LEMBAGA TAMAN KANAK – KANAK

DHARMAWANITA DESA NGLUNDO

DESA NGLUNDO KECAMATAN SUKOMORO
KABUPATEN NGANJUK
Alamat : Dusun Baleturi, Desa Nglundo

Nomor : 01/TK.DW/11/2019 Kepada

Sifat : Penting Yth. Ibu Gubernur Jawa Timur
Lampiran : 1 (Berkas) Di –
Perihal : Permohonan Bantuan Dana SURABAYA
Pembangunan Gedung TK

Dengan Hormat
Assalamu’alaikum wr. wb.
Puji syukur kita ucapkan kepada Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang selalu memberikan
Rahmat dan Hidayahnya kepada kita semua, Harapan yang menjadi cita – cita Bangsa dan Negara kita
bisa terkabul terutama dalam hal di bidang Pendidikan.

Kami yang tergabung dalam Lembaga Taman Kanak – Kanak Dharma Wanita Desa Nglundo
Kecamatan Sukomoro Kabupaten Nganjuk.

Mengajukan Proposal Permohonan Bantuan Pendanaan untuk Pembangunan Gedung Taman

Kanak – Kanak Dharma Wanita Nglundo yang sejumlah 3 Lokal dengan anggaran Biaya Rp.
525.000.000,00 kepada Ibu Gubernur Jawa Timur kami sangat mengharapkan permohonan ini bisa
dikabulkan oleh Ibu Gubernur Jawa Timur.

Sebagai kelengkapan usulan juga kami sertakan dokumen – dokumen sebagaimana terlampir
dalam proposal ini.

Demikian Proposal permohonan ini, atas nama Lembaga Pendidikan Taman Kanak – kanak
Dharma Wanita Desa Nglundo Kecamatan Sukomoro Kabupaten Nganjuk menyampaikan terimakasih
atas perhatian Ibu Gubernur Jawa Timur, Semoga Allah SWT selalu memberikan balasan dan
kenikmatan yang sesuai kepada Ibu Gubernur.

Wassalamu’alaikum, wr. wb.

Nganjuk, 18 Oktober 2019

Mengetahui Kepala Taman Kanak – Kanak
Kepala Desa Nglundo Dharma Wanita Desa Nglundo

MOH. ANSORI WINARNI, S.Pd. AUD

 KELOMPOK MASYARAKAT
TIRTO SEJAHTERA
DESA NGLUNDO KECAMATAN SUKOMORO
KABUPATEN NGANJUK

PROPOSAL
PEMBANGUNAN SUBMER SIBLE TIRTO SEJAHTERA DUSUN TURI DESA NGLUNDO
KECAMATAN SUKOMORO KABUPATEN NGANJUK PROVINSI JAWA TIMUR

I. LATAR BELAKANG

Dampak dari kemarau panjang yang ada didusun Turi Desa Nglundo, sangat berdampak
pada produksi pertanian di dusun turi, sehingga mengakibatkan gagal panen, dan lahan menjadi tak
produktif, disisi lain lahan pertanian di dusun turi merupakan lahan pertanian tadah hujan, sehingga
jika terjadi musim kemarau lahan – lahan pertanian akan dibiarkan terbengkalai karena suplai air
tidak ada sehingga sangat berpengaruh pada sisi ekonomi di dusun turi dan menimbulkan
penganguran di musim kamarau.

Sumber air yang dalam serta saluran irigasi yang airnya sulit sampai di Dusun Turi Desa
Nglundo Kecamatan Sukomoro Kabupaten Nganjuk saat ini masih sangat membutuhkan perhatian,
ketika musim kemarau tiba Sawah jadi tak produktif dan terbengkalai dikarenakan saluran air yang
tidak berfungsi dan sumber air tanah yang sangat dalam sehingga dengan adanya Program
Pembangunan Submersible di Dusun Turi Desa Nglundo adalah memberikan suatu solusi terbaik
bagi masyarakat yang membutuhkan air untuk mengatasi musim kemarau guna bisa menjadikan
lahan menjadi kembali produktif pada musim kemarau dan mengurangi angka kemiskinan di desa.

Berdasarkan persoalan tersebut, maka kami merencanakan untuk adanya Program Sumer
Sible di dusun Turi akan tetapi karena kondisi perekonomian di Dusun Turi Desa Nglundo
Kecamatan Sukomoro Kabupaten Nganjuk Kurang mampu, maka program yang direncanakan
sampai sekarang belum terlaksana. Maka dari itu kami mengajukan Proposal Bantuan Dana ini
kepada Ibu Gubernur Jawa Timur, dengan Harapan Proposal kami bisa dikabulkan agar kami bisa
merealisasikan program yang telah kami rencanakan.

II. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dari kegiatan Pembangunan Submersible adalah menyediakan Prasarana
Submersible yang mengalirkan air sehinga dapat menunjang tumbuh dan berkembangnya
perekonomian pertanian masyarakat Perdesaan.
Adapun tujuan dari kegiatan ini adalah :
1. Menyediakan pengairan sawah agar dimanfaatkan oleh warga masyarakat untuk menggerakan
Ekonomi perdesaan dibidang pertanian.
 2. Meningkatkan daya guna lahan yang bisa untuk bertanam dimusim hujan maupun kemarau.

III. SUMBER DANA

Bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur melalui penganjuan proposal kepada Ibu
Gubernur Jawa timur.

IV. NAMA KEGIATAN

Kegiatan yang akan dilaksanakan adalah pembangunan Submersible yang berlokasi di Dusun
Turi Desa Nglundo, Kecamatan Sukomoro, Kabupaten Nganjuk.

V. PENUTUP
Demikian Proposal ini, Sebagai wujud dan tindak lanjut dari kegiatan pertanian di Dusun Turi,
Desa Nglundo, Kecamatan Sukomoro, Kabupaten Nganjuk.

Ketua
“ Kelompok Masyarakat Tirto Sejahtera “

SUBARIANTO

KELOMPOK MASYARAKAT
TIRTO SEJAHTERA
DESA NGLUNDO KECAMATAN SUKOMORO
 KABUPATEN NGANJUK

VI. LAMPIRAN

1. Surat Keputusan Kepala Desa Tentang Pembentukan Kelompok Masyarakat

2. Susunan Pengurus Kelompok Masyarakat
3. Fotocopy Pengurus dan anggota Kelompok Masyarakat
4. Denah Lokasi
5. Foto Kondisi 0%
6. Rencanan Anggaran Belanja

VII. WAKTU PELAKSANAAN

Pelaksanaan pembangunan ini membutuhkan waktu 90 ( Sembilan Puluh ) Hari terhitung sejak
turunnya Dana.

VIII. PENUTUP
Demikian Permohonan Bantuan ini Kelompok Masyarakat Tirto Sejahtera Desa
Nglundo Kecamatan Sukomoro Kabupaten Nganjuk, menyampaikan banyak terimakasih atas
perhatian dan bantuannya dari Bapak Gubernur Jawa Timur Semoga Allah SWT selalu memberikan
balasan yang sepadan serta selalu memberi kesejahteraan dan kesehatan kepada Bapak Gubernur
Jawa Timur Aamiin.

Nganjuk, 25 November 2019

Mengetahui Ketua Kelompok Masyarakat
Kepala Desa Nglundo TIRTO SEJAHTERA

MOH. ANSORI SUBARIANTO

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

KECAMATAN SUKOMORO
DESA NGLUNDO
Alamat : Jl Marsinah Nomor 09
 BERITA ACARA PEMBENTUKAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT TIRTO SEJAHTERA
DESA NGLUNDO KECAMATAN SUKOMORO KABUPATEN NGANJUK

Nomor : 1/KM.TIRTO.SEJAHTERA/VII 2019

Pada Hari Kamis Tanggal Dua Mei Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, Kami yang
bertandatangan dibawah ini melalui forum musyawarah pembentukan pengurus Kelompok Masyarakat
Tirto Sejahtera bertempat di Dusun Turi Desa Nglundo Kecamatan Sukomoro Kabupaten Nganjuk
yang dihadiri Kepala Desa dan Lembaga Masyarakat, Kesemuanya berjumlah 30 ( Tiga Puluh ) orang
dengan ini menyatakan bahwa :
Pengurus Kelompok Masyarakat Tirto Sejahtera Dusun Turi Desa Nglundo Kecamatan
Sukomoro Kabupaten Nganjuk dipilih secara musyawarah dengan penuh Tanggung Jawab tanpa
tekanan dari pihak manapun.
Dalam hasil musyawarah tersebut ditetapkan bahwa :

NO. NAMA JABATAN DALAM TIM TANDA TANGAN

1. MOH. ANSORI PELINDUNG

2. SUBARIANTO KETUA
3. SUYONO SEKRETARIS
4. GIMAH BENDAHARA
5. KARMAN ANGGOTA
6. LASIMIN ANGGOTA
7. SISWOYO ANGGOTA
8. SUNARDI ANGGOTA
9. SAHARI ANGGOTA
10. KALIS ANGGOTA
11. MINANTO ANGGOTA
12. MUJIONO ANGGOTA
13. HARJITO ANGGOTA
14. SUKARJO ANGGOTA
15. HERMANTO ANGGOTA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pengurus Kelompok Masyarakat “ TIRTO
SEJAHTERA “ Dusun Turi Desa Nglundo Kecamatan Sukomoro Kabupaten Nganjuk. Dengan ini
menyatakan bahwa :
1. Bahwa dalam rangka meningkatkan penyelenggaraan kegiatan – kegiatan di Dusun Turi
Desa Nglundo Kecamatan Sukomoro Kabupaten Nganjuk, secara berdaya guna dan berhasil
guna pembina dan melestarikan nilai – nilai kehidupan masyarakat khususnya kegiatan
 gotong royong dan kekeluargaan dalam ikut serta membantu kelancaran Pembangunan Desa
Nglundo Kecamatan Sukomoro Kabupaten Nganjuk Nganjuk dalam wadah Kelompok
Masyarakat.

2. Hasil pemilihan pengurus Kelompok Masyarakat, dalam rangka perlindungan dan

penanggung jawab kegiatan pelayanan masyarakat guna memfasilitasi masyarakat dengan
Pemerintah Desa.

Nganjuk, 2 Mei 2019

Kepala Desa Nglundo

MOH. ANSORI

DAFTAR HADIR

Kegiatan : Pembentukan Kelompok Masyarakat Tirto Sejahtera

Tempat : Balai Pertemuan Dusun Turi
Hari : Senin
Tanggal : 2 Mei 2019
Waktu : 19.00 Wib

NO. NAMA ALAMAT UNSUR TANDA TANGAN

1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

Mengetahui Nganjuk, 2 Mei 2019

Kepala Desa Nglundo Pemimpin Musyawarah

MOH. ANSORI WARSONO

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

KECAMATAN SUKOMORO
DESA NGLUNDO
Alamat : Jl Marsinah Nomor 09

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT “ TIRTO SEJAHTERA “
 DESA NGLUNDO KECAMATAN SUKOMORO KABUPATEN NGANJUK

NO. NAMA JABATAN DALAM TIM

1.
MOH. ANSORI PELINDUNG
2. SUBARIANTO KETUA

3. SUYONO SEKRETARIS

4. GIMAH BENDAHARA

5. KARMAN ANGGOTA

6. LASIMIN ANGGOTA

7. SISWOYO ANGGOTA

8. SUNARDI ANGGOTA

9. SAHARI ANGGOTA

10. KALIS ANGGOTA

11. MINANTO ANGGOTA

12. MUJIONO ANGGOTA

13. HARJITO ANGGOTA

14. SUKARJO ANGGOTA

15. HERMANTO ANGGOTA

Nganjuk, 2 Mei 2019

KEPALA DESA NGLUNDO

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

MOH. ANSORI
KECAMATAN SUKOMORO
DESA NGLUNDO
KEPUTUSAN KEPALA DESA NGLUNDO
KECAMATAN SUKOMORO KABUPATEN NGANJUK
NOMOR : 46 TAHUN 2019

Tentang
 PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT
“TIRTO SEJAHTERA”
DUSUN TURI DESA NGLUNDO KECAMATAN SUKOMORO KABUPATEN NGANJUK

MENIMBANG : a. Bahwa untuk melaksanakan Pasal 1 Angka 11 Peraturan Pemerintah

nomor 12 Tahun 2005 tentang desa dan dalam rangka meningkatkan
penyelenggaraan pemerintahan desa sebagai unit pemerintahan terdepan
dengan langsung berhubungan dengan masyrakat, perlu adanya dana
untuk mendukung pelaksanaan tugas dibidang pemerintahan,
pembangunan, dan kemasyarakatan;

b. Bahwa menjabarkan dan melengkapi peraturan tersebut diperlukan

Keputusan Kepala Desa;

c. Bahwa dalam rangka meningkatkan penyelenggaraan pembangunan di

Desa Nglundo Kecamatan Sukomoro dapat berhasil dan sukses, perlu
membina dan melestarikan kegiatan gotong royong dan kekeluargaan
dalam wadah Kelompok Masyarakat ;

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004

2. Undang-Undang No. 17 Tahun 2003 Tentang Keuangan Negara
3. Undang-Undang No. 1 Tahun 2004 Tentang Pembedaharaan Negara
4. Undang-Undang No.32 Tahun 2004 Tentang Pemerintah Daerah
5. Peraturan Daerah Provinsi Jawatimur Nomor 1 Tahun 2009 Tentang
APBD Tahun 2009
6. Keputusan Rapat Pembentukan Pengurus Kelompok Masyarakat “
TIRTO SEJAHTERA “ Dusun Turi Desa Nglundo Kecamatan Sukomoro
Kabupaten Nganjuk, Tanggal 2 Mei 2019

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA NGLUNDO TENTANG TIM ANGGOTA

KELOMPOK MASYARAKAT TIRTO SEJAHTERA .

KESATU : Menetapkan Tim anggota Kelompok Masyarakat TIRTO SEJAHTERA Dusun

Turi Desa Nglundo Kecamatan Sukomoro Kabupaten Nganjuk dengan Susunan
Kepengurusan Sebagaimana terlampir;

KEDUA : Tim Kelompok Masyarakat Mempunyai Tugas :

a. Melaksanakan Kegiatan – Kegiatan Pengelolaan Program Pembangunan
Desa;
b. Melakukan Pemantauan dan Pengendalian terhadap Pelaksanaan;
c. Membuat Laporan Pertangung Jawaban ( LPJ ) Keuangan dan Memelihara
serta melestarikan keberadaan pelaksanaan Kegiatan.
KETIGA : Keputusan Kepala Desa Ini berlaku sejak Tanggal ditetapkan, dengan ketentuan
apabila ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

ditetapkan di Nglundo
pada tanggal 7 Mei 2019
KEPALA DESA NGLUNDO

MOH. ANSORI
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA NGLUNDO
Nomor : 46 TAHUN 2019
Tanggal : 7 Mei 2019

KELOMPOK MASYARAKAT “ TIRTO SEJAHTERA “ DESA NGLUNDO

NO. NAMA JABATAN DALAM TIM

1. MOH. ANSORI PELINDUNG

2. SUBARIANTO KETUA

3. SUYONO SEKRETARIS

4. GIMAH BENDAHARA

5. KARMAN ANGGOTA

6. LASIMIN ANGGOTA

7. SISWOYO ANGGOTA

8. SUNARDI ANGGOTA

9. SAHARI ANGGOTA

10. KALIS ANGGOTA

11. MINANTO ANGGOTA

12. MUJIONO ANGGOTA

13. HARJITO ANGGOTA

14. SUKARJO ANGGOTA

15. HERMANTO ANGGOTA

KEPALA DESA NGLUNDO

MOH. ANSORI

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

KECAMATAN SUKOMORO
Jl. Jurusan Surabaya No. 58 Telp/fax. (0358) 321758
Email : Kantorkecamatansukomoro@gmail.com
 SURAT PENGESAHAN

Nomor : ……………………………………………….

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa Nglundo Kecamatan Sukomoro Kabupaten Nganjuk
Nomor 45 Tahun 2019 Tanggal 6 Mei 2019, Tentang Surat Keputusan Pembentukan Kelompok
Masyrakat ( POKMAS ) TIRTO SEJAHTERA Desa nglundo, Maka Dengan ini Camat Sukomoro
Kabupaten Nganjuk :

MENGESAHKAN

Nama Kelompok Masyarakat : TIRTO SEJAHTERA

Alamat : Dusun Turi Desa Nglundo Kecamatan Sukomoro
Kabupaten Nganjuk
Nama Ketua : SUBARIANTO
Tempat / Tgl Lahir : Nganjuk,
Alamat : Dusun Turi, Desa Nglundo, RT 02/ RW 03
Kecamatan Sukomoro, Kabupaten Nganjuk
NIK :

Demikian Surat Pengesahan ini dibuat sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Nganjuk, 10 Mei 2019

Yang Mengesahkan
CAMAT SUKOMORO

Drs. TRI BASUKI WIDODO, M.Pd

Pembina Tingkat I
NIP. 196304171 198303 1 007
 SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 413 / / 411.518.005 /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Moh. Ansori
Jabatan : Kepala Desa Nglundo

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lembaga : Kelompok Masyarakat Tirto Sejahtera
Alamat : Dusun Turi, Desa Nglundo, Kec. Sukomoro, Kab. Nganjuk
Ketua Pokmas : Subarianto
Alamat Ketua Pokmas : Dusun Turi, Desa Nglundo, RT 02/ RW 03,
Kecamatan Sukomoro Kabupaten Nganjuk.

Benar-benar berdomisili di Desa Nglundo Kecamatan Sukomoro Kabupaten Nganjuk.

Surat keterangan domisili ini dibuat sebagai kelengkapan pesyaratan calon penerima bantuan hibah
dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2019.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Nglundo, 25 November 2019

KEPALA DESA NGLUNDO

MOH. ANSORI
COPY KTP KETUA & ANGGOTA (WAJIB BERWARNA)
 FOTO KETUA & ANGGOTA

Tanda Tangan
1. ketua : SUBARIANTO 1.
2. Sekretaris : SUYONO 2.
3. Bendahara : GIMAH 3.
4. Anggota :
1. KARMAN 1.
2. LASIMIN 2.
3. SISWOYO 3.
4. SUNARDI 4.
5. SAHARI 5.
6. KALIS 6.
7. MINANTO 7.
8. MUJIONO 8.
9. HARJITO 9.
10. SUKARJO 10.
11. HERMANTO 11.

Mengetahui :
Kepala Desa Nglundo,

MOH. ANSORI
 FOTO LOKASI KEGIATAN

O % KEADAAN
 DENAH LOKASI KEGIATAN

LOKASI PEMBANGUNAN SUMMERSIBLE DUSUN TURI

GAMBAR TEKNIS BANGUNAN
 KELOMPOK MASYARAKAT
” TIRTO SEJAHTERA ”
DESA NGLUNDO KEC. SUKOMORO KAB. NGANJUK
Alamat : Dusun Turi, Desa Nglundo

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : SUBARIANTO
Jabatan : KETUA KELOMPOK MASYARAKAT TIRTO SEJAHTERA
Alamat : DUSUN TURI, DESA NGLUNDO, RT 02/ RW 03
Kecamatan : SUKOMORO
Kabupaten : NGANJUK

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami belum pernah menerima Bantuan
Hibah dari APBD Provinsi Jawa Timur secara terus menerus.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Nganjuk, 25 November 2019

Ketua Kelompok Masyarakat
TIRTO SEJAHTERA

Materai
6000

SUBARIANTO
 KELOMPOK MASYARAKAT
” TIRTO SEJAHTERA ”
DESA NGLUNDO KEC. SUKOMORO KAB. NGANJUK
Alamat : Dusun Turi, Desa Nglundo

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : SUBARIANTO
Jabatan : KETUA KELOMPOK MASYARAKAT TIRTO SEJAHTERA
Alamat : DUSUN TURI, DESA NGLUNDO, RT 02/ RW 03
Kecamatan : SUKOMORO
Kabupaten : NGANJUK

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami belum pernah menerima Bantuan
Hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2019.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Nganjuk, 25 November 2019

Mengetahui Ketua Kelompok Masyarakat
Kepala Desa Nglundo TIRTO SEJAHTERA

Materai
6000

MOH. ANSORI
SUBARIANTO

KELOMPOK MASYARAKAT
” TIRTO SEJAHTERA ”
DESA NGLUNDO KEC. SUKOMORO KAB. NGANJUK
Alamat : Dusun Turi, Desa Nglundo
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : SUBARIANTO
Jabatan : KETUA KELOMPOK MASYARAKAT TIRTO SEJAHTERA
Alamat : DUSUN TURI, DESA NGLUNDO, RT 02/ RW 03
Kecamatan : SUKOMORO
Kabupaten : NGANJUK

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa lahan sudah dipersiapkan dan benar – benar
tidak bersengketa.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Nganjuk, 25 Nobember 2019

Mengetahui Ketua Kelompok Masyarakat
Kepala Desa Nglundo TIRTO SEJAHTERA

MOH. ANSORI SUBARIANTO

KELOMPOK MASYARAKAT
” TIRTO SEJAHTERA ”
DESA NGLUNDO KEC. SUKOMORO KAB. NGANJUK
Alamat : Dusun Turi, Desa Nglundo
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama : SUBARIANTO
Jabatan : KETUA KELOMPOK MASYARAKAT TIRTO SEJAHTERA
Alamat : DUSUN TURI DESA NGLUNDO, RT 02/ RW 03,
KECAMATAN SUKOMORO, KABUPATEN NGANJUK

Dalam hal ini untuk dan atas nama :

Nama Kelompok Masyarakat : TIRTO SEJAHTERA
Alamat Kelompok Masyarakat : Dusun Turi Desa Nglundo Kecamata Sukomoro
Kabupaten Nganjuk

Sehubungan dengan Pemberian Bantuan Dana Hibah Provinsi Jawa Timur

Nama Pekerjaan : PEMBANGUNAN SUBMERSIBLE
Lokasi Pekerjaan : Dusun Turi, Desa Nglundo, Kec. Sukomoro, Kab. Nganjuk
Tahun Anggaran : 2020

Dengan ini kami menyatakan bahwa :

1. Sanggup melaksanakan pekerjaan Bantuan Dana Hibah Provinsi Jawa Timur.
2. Pelaksanaan Bantuan Dana Hibah Provinsi Jawa Timur tahun anggaran tersebut
dilaksanakan secara swakelola dengan melibatkan partisipasi Masyarakat
3. Tidak menerima dan menggunakan Dana Hibah Provinsi Jawa Timur untuk kepentingan
diluar kepentingan yang telah ditetapkan.
Demikian surat kesanggupan ini kami buat dengan penuh rasa tanggungjawab.
Wasalam’mualaikum Wr. Wb.

Nganjuk, 25 November 2019

Ketua Kelompok Masyarakat
TIRTO SEJAHTERA

SUBARIANTO
KELOMPOK MASYARAKAT
” TIRTO SEJAHTERA ”
DESA NGLUNDO KEC. SUKOMORO KAB. NGANJUK
Alamat : Dusun Turi, Desa Nglundo
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : SUBARIANTO
Jabatan : KETUA KELOMPOK MASYARAKAT TIRTO SEJAHTERA
Alamat : DUSUN TURI, DESA NGLUNDO, RT 02/ RW 03
Kecamatan : SUKOMORO
Kabupaten : NGANJUK

Dengan ini saya sanggup menyampaikan laporan.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Nganjuk, 25 November 2019

Ketua Kelompok Masyarakat
TIRTO SEJAHTERA

SUBARIANTO