SURAT PERYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini Senin, tanggal Dua Puluh, Bulan Oktober, Tahun 2020 ( 20 - 10 – 2020 ) bertempat
di Desa Nglundo, Kecamatan Sukomoro, Kabupaten Nganjuk, kami yang bertandatangan di
bawah ini :

Nama ( sesuai KTP ) :

Nomor KTP / NIK :
Alamat ( Sesuai KTP ) :

Bidang Usaha :
Alamat Usaha :

No. HP : .......................................................................
No. WA : .......................................................................
Dalam hal inibertindak atas nama sendiri, dengan ini menyatakan :
1. Bahwa kami adalah pelaku usaha mikro dengan asset dibawah Rp. 50 ( lima puluh ) juta
dan omzet dibawah Rp 300 ( tiga ratus ) juta;
2. Bertangung jawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja, sarana
Pengembangan usaha dan /atau penyelamatan Usaha;
3. Tidak memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada siapapun;
4. Tidak sedang menerima program KUR dan pembiayaan perbankan lainnya;
5. Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat ini merugikan negara, maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh dan bersedia menerima konsekuensi
hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

Nglundo, 26 Oktober 2020

..........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
KECAMATAN SUKOMORO
DESA NGLUNDO
Alamat : Jl Marsinah Nomer 09 Telp -

____________________________________________________________

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor: 413 / / 411.518.005 /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Nglundo Kecamatan Sukomoro kabupaten
Nganjuk, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
NIK :
Tempat Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Orang tersebut diatas adalah benar – benar penduduk Desa Nglundo Kecamatan Sukomoro
Kabupaten Nganjuk, Orang tersebut diatas memiliki usaha dibidang PERTANIAN / DAGANG /
INDUSTRI / JASA ” Kedai Jeng Dina ”, bertempat di Dusun Nglundo, Desa Nglundo
Kecamatan Sukomoro, yang dilakukan sejak tahun 2019 hingga sekarang usaha tersebut masih
dilakukan dan berjalan lancar.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya

, 2020
Yang bersangkutan Kepala Desa

............................. ....................................

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

KECAMATAN SUKOMORO
DESA NGLUNDO
Alamat : Jl Marsinah Nomer 09 Telp -
 ____________________________________________________________

SURAT KETERANGAN
Nomor: 413 / / 411.518.005 /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Kepala Desa
Kabupaten : Nganjuk.

Menerangkan bahwa :

Nama ( sesuai KTP ) :

Nomor KTP / NIK :
Alamat ( Sesuai KTP ) :

Bidang Usaha : Warung Makan ” Jeng Dina ”

Alamat Usaha :

No. HP : .....................................
No. WA : .....................................

Belum pernah menerima bantuan baik itu BLT, PKH atau bantuan dari pemerintah lainnya.
Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenar - benarnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Nglundo, 26 Oktober 2020

Kepala Desa Nglundo

....................................