A.

5 BUKU TANAH KAS DESA

NOMOR PEROLEHAN TANAH KAS DESA

SERTI-
NM ASAL
FIKAT
OR TANAH LUAS KELA ASLI BANTUAN
BUKU
URU KAS (m) S MILI TGL
LETTER PEME LAIN-
T DESA K PRO KAB/ PEROL
C/ RINTA LAIN
PERSIL DES V KOTA EHAN
H
A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Mengetahui :
Kepala Desa ………………………

…………………………………….
 PATOK
PAPAN
JENIS TANAH KAS DESA TANDA
NAMA
BATAS
PERUN
LOK MUTA
TAMB TANAH TUKKA KET
ASI SI
SA TE KE AK/ KERIN TDK TDK N
ADA ADA
WAH GAL BUN KOLA G/ ADA ADA
M DARAT

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

……………………………., ……………………………… 20XX

Sekeratris Desa ……………………………

…………………………………….
A.6 BUKU TANAH DI DESA

STATUS HAK TANAH (M2)

BELUM
NAMA SUDAH BERSERTIFIKAT BERSERTIFIKA
PER- T
NOMOR ORANG JML
URUT AN / (M2)
BADAN HM HGB HP HGU HPL MA VI TN
HUKUM

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

M engtahui :
Kepala Desa …………………..

………………………….
 PENGGUNAAN TANAH (M2)
NON PERTANIAN PERTANIAN

PERKA PETER
PERDA NTORA NAKAN HUTAN
FASILIT
PERUM GANGA N INDUST TEGAL PERKE /
AS SAWAH BELUK
AHAN N DAN RI AN BUNAN
UMUM PERIKA AR
JASA
NAN
12 13 15 16 17 18 19 20 21
ANIAN

HUTAN MUTASI KET

TANAH
LEBAT/ TANAH LAIN-
KOSON
LINDUN DI LAIN
G
G DESA

22 23 24 25 26

…………………….., ……………………… 20XX

Sekretaris Desa …………………….

…………………………………….
B.1 BUKU INDUK PENDUDUK

STATUS TEMPAT & TANGGAL LAHIR

NO. JENIS
NAMA LENGKAP/ PANGGILAN PERKA
URUT KELAMIN TEMPAT
WINAN TGL
LAHIR
1 2 3 4 5 6
 Mengetahui :
Kepala Desa Nglundo

MOH. ANSORI
 PENDI DAPAT KEDUDUK
KEWARGA ALAMAT
AGAMA DIKAN PEKERJAAN MEM BACA AN DLM
NEGARAAN LENGKAP KELUARGA
TERAKHIR HURUF

7 8 9 10 11 12 13
Nglundo,
Sekre

EKO F
NIK NOMOR KK KET

14 15 16
Nglundo, …… …………… 2018
Sekretaris Desa Nglundo

EKO FITRI PUJI HARTO

B.2 BUKU MUTASI PENDUDUK DESA

BUKU MUTASI PENDUDUK DESA BULAN … TAHUN …

TEMPAT & TANGGAL

NAMA PENAMBAHAN PENGURAN
NOMOR LAHIR JENIS KEWARGA
LENGKAP/
URUT KELAMIN NEGARAAN DATANG
PANGGILAN TEMPAT TANGGAL TANGGAL PINDAH KE
DARI
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Mengetahui :
Kepala Desa …………………..

……………………………….
 PENGURANGAN
KET
MENINGGA
TANGGAL TANGGAL
L
10 11 12 13

………………, ………………… 20XX

Sekrataris Desa ………………

…………………………….
 REKAPITULASI JUMLAH PENDUDUK BULAN ……

JUMLAH PENDUDUK AWAL BULAN TAMBAHAN BULAN INI

NAMA JML
NOMO LAHIR DATANG
DUSUN/ ANGGOT JML
R WNI WNA
LINGKUNGA JML KK A JIWA WNA WNI WNA WNI
URUT
N KELUARG (7+8)
L P L P A L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

MENGETAHUI :
KEPALA DESA ………………..

…………………………………..
DUDUK BULAN ………………... TAHUN 20XX

PENGURANGAN BULAN INI

JML PENDUDUK AKHIR BULAN
MENINGGAL PINDAH
JML
KET
WNA WNI WNA WNI WNA WNI JML ANGGOT JML
A
KK JIWA
L P L P L P L P L P L P KELUAR
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 GA
31 32 33

…………………………., 31 DESEMBER 20XX

SEKRETARIS DESA ……………………………..

…………………………………………………
B.4 BUKU PENDUDUK SEMENTARA

BUKU PENDUDUK SEMENTARA TAHUN ……..

NOMOR
JENIS KELAMIN IDENTI TEMPAT DAN KEWARGANEGARAAN
NOMOR NAMA TAS/ TANGGAL PEKER
URUT LENGKAP TANDA LAHIR/ JAAN KEBAN
L P
PENGE UMUR GSAAN
1 2 3 4 5
NAL 6 7 8

Mengetahui :
Kepala Desa ……………………….

…………………………………….
 MAKSU NAMA
KEWARGANEGARAAN D DAN DAN
DATANG TUJUA ALAMAT DATANG PERGI
KET
KETURUNAN DARI N YG TANGGAL TANGGAL
KEDAT DIDATAN
9 10 11
ANGAN 12
GI 13 14 15

……………………….., ………………….. 20XX

Sekretaris Desa ………………………

……………………………………….
B.5 BUKU KARTU TANDA PENDUDUK DAN BUKU KARTU KELUARGA

BUKU KARTU TANDA PENDUDUK TAHUN……… DAN BUKU KARTU KELUARGA

NAMA JENIS TEMPAT/

NOMOR Gol.
NO. KK LENGKA NIK KELAMI TANGGAL AGAMA
URUT Darah
P N LAHIR

1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui :
Kepala Desa ………………………

…………………………………
KELUARGA

STATUS ORANG TUA

STATUS TEMPAT DAN KEWAR
PENDIDI PEKERJ HUB.
ALAMAT PERKAWI TANGGAL GANEG
KAN AAN KELUAR
NAN DIKELUARKAN ARAAN AYAH
GA
9 10 11 12 13 14 15 16

…………………., ………………………
Sekretaris Desa …………………

……………………………………
 ORANG TUA TGL
MULAI
KET
TINGGAL
IBU DI DESA
17 18 19

……………., ……………………….. 20XX

ekretaris Desa ……………………..

……………………………………..