Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama : Moh. Ansori


Tempat / Tanggal Lahir : Nganjuk, 10 Juni 1972
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Nglundo, Rt 04 / Rw 01, Kecamatan Sukomoro,
Kabupaten Nganjuk

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan selalu


Bertakwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan


apabila pernyataan saya ini tidak benar saya bersedia dituntut sesuai dengan
hukum yang berlaku serta bersedia menerima tindakan yang diambil oleh
Pemerintah.

Nglundo, 9 Januari 2019

Yang Menyatakan

MOH. ANSORI

Anda mungkin juga menyukai