Tempat / Tanggal Lahir : Nganjuk, 10 Juni 1972 Jenis Kelamin : Laki - Laki Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Desa Nglundo, Rt 04 / Rw 01, Kecamatan Sukomoro, Kabupaten Nganjuk
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan selalu
Bertakwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan
apabila pernyataan saya ini tidak benar saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku serta bersedia menerima tindakan yang diambil oleh Pemerintah.