SURAT PERNYATAAN TIDAK MEROKOK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BASUNI
NIK : 19010807087700001
Tempat/ Tgl. Lahir : Nibung, 07 Agustus 1977
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Status Perkawinan : Menikah
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat Lengkap : Jalan Raya Kotawaringin Rt. 008 Dusun Nibung Raya Desa Nibung

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa memang saya TIDAK MEROKOK.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan saya ini tidak
benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hokum yang berlaku di Negara Republik
Indonesia.

Nibung, 14 Oktober 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

BASUNI