SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertandatangan dibawah ini pengurus :

Nama : NATHA
Status : Orang Tua Kandung
No.KTP : 6213061012770001
Alamat : Desa Bambulung kec. Pematang
Karau

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : OKTAVIA SELA ANJANI

Kelahiran : BAMBULUNG, 19 OKTOBER 2009
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Perempuan
(Bidan Yayang Susentri)
Perkumpulan/Klub : PB. SEGAH
Pengkab Tujuan : PENGKAB PBSI BARITO TIMUR
Pengprov asal : PENGPROV PBSI KALIMANTAN
TENGAH

Adalah benar bahwa tempat,tanggal lahir, bulan dan tahun kelahiran anak kami sesuai dengan
data yang tertulis pada akta kelahiran serta data-data pendukung lainnya yang kami serahkan pada
sistem informasi PBSI melalui PB.SEGAH.

Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validasinya oleh
instansi yang berwenang dan jika data-data yang kami serahkan tersebut diatas dinyatakan tidak benar
oleh instansi yang berwenang,maka dengan penuh tanggung jawab kami bersedia menanggung sanksi
yang menjadi konsekuensi yaitu:
1. Sanksi Skorsing sesuai AD/ART PBSI serta peraturan keabsahan dan SI PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari PB.SEGAH

Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tamiang Layang, 08 Juli 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Orang Tua

NATHA
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertandatangan dibawah ini pengurus :

Nama : BUDI INDAL

Status : Orang Tua Kandung
No.KTP : 6213062507710001
Alamat : Bambulung Baru

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : HEFO HEWUNI

Kelahiran : Bambulung Baru, 31-01-2011
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Perempuan
( Bidan Yayang Susentri, Rumah Sakit)
Perkumpulan/Klub : PB.SEGAH
Pengkab Tujuan : Pengkab PBSI Barito Timur
Pengprov asal : Pengprov PBSI Kalimantan Tengah

Adalah benar bahwa tempat,tanggal lahir, bulan dan tahun kelahiran anak kami sesuai dengan
data yang tertulis pada akta kelahiran serta data-data pendukung lainnya yang kami serahkan pada
sistem informasi PBSI melalui PB.SEGAH.

Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validasinya oleh
instansi yang berwenang dan jika data-data yang kami serahkan tersebut diatas dinyatakan tidak benar
oleh instansi yang berwenang,maka dengan penuh tanggung jawab kami bersedia menanggung sanksi
yang menjadi konsekuensi yaitu:
1. Sanksi Skorsing sesuai AD/ART PBSI serta peraturan keabsahan dan SI PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari PB.SEGAH

Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tamiang Layang,14 Agustus 2022

Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua

BUDI INDAL
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertandatangan dibawah ini pengurus :

Nama : PERISTONO
Status : Orang Tua Kandung
No.KTP : 6213062810760001
Alamat : Bambulung Baru

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : JONATHAN ARISANDY

Kelahiran : Buntok, 28-10-2007
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki-laki
( Bidan Dina, Rumah Sakit)
Perkumpulan/Klub : PB.SEGAH
Pengkab Tujuan : Pengkab PBSI Barito Timur
Pengprov asal : Pengprov PBSI Kalimantan Tengah

Adalah benar bahwa tempat,tanggal lahir, bulan dan tahun kelahiran anak kami sesuai dengan
data yang tertulis pada akta kelahiran serta data-data pendukung lainnya yang kami serahkan pada
sistem informasi PBSI melalui PB.SEGAH.

Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validasinya oleh
instansi yang berwenang dan jika data-data yang kami serahkan tersebut diatas dinyatakan tidak benar
oleh instansi yang berwenang,maka dengan penuh tanggung jawab kami bersedia menanggung sanksi
yang menjadi konsekuensi yaitu:
1. Sanksi Skorsing sesuai AD/ART PBSI serta peraturan keabsahan dan SI PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari PB.SEGAH

Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tamiang Layang,14 Agustus 2022

Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua

PERISTONO
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertandatangan dibawah ini pengurus :

Nama : KARNANDO
Status : Orang Tua Kandung
No.KTP : 621303016830001
Alamat : Bentot

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RAVAEL HARTANO

Kelahiran : Bentot, 19-01-2008
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki-laki
( Bidan Sonetha, Rumah Sakit)
Perkumpulan/Klub : PB.SEGAH
Pengkab Tujuan : Pengkab PBSI Barito Timur
Pengprov asal : Pengprov PBSI Kalimantan Tengah

Adalah benar bahwa tempat,tanggal lahir, bulan dan tahun kelahiran anak kami sesuai dengan
data yang tertulis pada akta kelahiran serta data-data pendukung lainnya yang kami serahkan pada
sistem informasi PBSI melalui PB.SEGAH.

Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validasinya oleh
instansi yang berwenang dan jika data-data yang kami serahkan tersebut diatas dinyatakan tidak benar
oleh instansi yang berwenang,maka dengan penuh tanggung jawab kami bersedia menanggung sanksi
yang menjadi konsekuensi yaitu:
1. Sanksi Skorsing sesuai AD/ART PBSI serta peraturan keabsahan dan SI PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari PB.SEGAH

Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tamiang Layang,14 Agustus 2022

Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua

KARNANDO
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertandatangan dibawah ini pengurus :

Nama : NATHA
Status : Orang Tua Kandung
No.KTP : 6213061012770001
Alamat : Bambulung

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : OKTAVIA SELA ANJANI

Kelahiran : Bambulung, 19-10-209
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Perempuan
( Bidan Andariati, Rumah Sakit)
Perkumpulan/Klub : PB.SEGAH
Pengkab Tujuan : Pengkab PBSI Barito Timur
Pengprov asal : Pengprov PBSI Kalimantan Tengah

Adalah benar bahwa tempat,tanggal lahir, bulan dan tahun kelahiran anak kami sesuai dengan
data yang tertulis pada akta kelahiran serta data-data pendukung lainnya yang kami serahkan pada
sistem informasi PBSI melalui PB.SEGAH.

Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validasinya oleh
instansi yang berwenang dan jika data-data yang kami serahkan tersebut diatas dinyatakan tidak benar
oleh instansi yang berwenang,maka dengan penuh tanggung jawab kami bersedia menanggung sanksi
yang menjadi konsekuensi yaitu:
1. Sanksi Skorsing sesuai AD/ART PBSI serta peraturan keabsahan dan SI PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari PB.SEGAH

Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tamiang Layang, 22 Agustus 2022

Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua

NATHA
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertandatangan dibawah ini pengurus :

Nama : BUNYAMIN,ST,MM
Status : Orang Tua Kandung
No.KTP : 621301806750002
Alamat : Matabu

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : M. FHADIL ZAILANI

Kelahiran : Matabu, 01-01-2008
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki-laki
( Bidan Shinta, Rumah Sakit)
Perkumpulan/Klub : PB.SEGAH
Pengkab Tujuan : Pengkab PBSI Barito Timur
Pengprov asal : Pengprov PBSI Kalimantan Tengah

Adalah benar bahwa tempat,tanggal lahir, bulan dan tahun kelahiran anak kami sesuai dengan
data yang tertulis pada akta kelahiran serta data-data pendukung lainnya yang kami serahkan pada
sistem informasi PBSI melalui PB.SEGAH.

Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validasinya oleh
instansi yang berwenang dan jika data-data yang kami serahkan tersebut diatas dinyatakan tidak benar
oleh instansi yang berwenang,maka dengan penuh tanggung jawab kami bersedia menanggung sanksi
yang menjadi konsekuensi yaitu:
1. Sanksi Skorsing sesuai AD/ART PBSI serta peraturan keabsahan dan SI PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari PB.SEGAH

Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tamiang Layang, 20 Agustus 2022

Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua

BUNYAMIN,ST.MM
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertandatangan dibawah ini pengurus :

Nama : LOGAMIANTO
Status : Orang Tua Kandung
No.KTP : 6213030304760001
Alamat : Jl. Manunggal RT.03 Bentot

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : YUAN KALLEB LOES IMANUEL

Kelahiran : Tanjung, 02-08-2008
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki-laki
( Bidan Yaya, Rumah Sakit)
Perkumpulan/Klub : PB.SEGAH
Pengkab Tujuan : Pengkab PBSI Barito Timur
Pengprov asal : Pengprov PBSI Kalimantan Tengah

Adalah benar bahwa tempat,tanggal lahir, bulan dan tahun kelahiran anak kami sesuai dengan
data yang tertulis pada akta kelahiran serta data-data pendukung lainnya yang kami serahkan pada
sistem informasi PBSI melalui PB.SEGAH.

Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validasinya oleh
instansi yang berwenang dan jika data-data yang kami serahkan tersebut diatas dinyatakan tidak benar
oleh instansi yang berwenang,maka dengan penuh tanggung jawab kami bersedia menanggung sanksi
yang menjadi konsekuensi yaitu:
1. Sanksi Skorsing sesuai AD/ART PBSI serta peraturan keabsahan dan SI PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari PB.SEGAH

Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tamiang Layang, 23 Agustus 2022

Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua

LOGAMIANTO
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertandatangan dibawah ini pengurus :

Nama : LOGAMIANTO
Status : Orang Tua Kandung
No.KTP : 6213030304760001
Alamat : Jl. Manunggal RT.03 Bentot

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : VIONA REVANI LOESCIA

Kelahiran : Karanglangit, 28-06-2010
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Perempuan
( Bidan Martha, Rumah Sakit)
Perkumpulan/Klub : PB.SEGAH
Pengkab Tujuan : Pengkab PBSI Barito Timur
Pengprov asal : Pengprov PBSI Kalimantan Tengah

Adalah benar bahwa tempat,tanggal lahir, bulan dan tahun kelahiran anak kami sesuai dengan
data yang tertulis pada akta kelahiran serta data-data pendukung lainnya yang kami serahkan pada
sistem informasi PBSI melalui PB.SEGAH.

Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validasinya oleh
instansi yang berwenang dan jika data-data yang kami serahkan tersebut diatas dinyatakan tidak benar
oleh instansi yang berwenang,maka dengan penuh tanggung jawab kami bersedia menanggung sanksi
yang menjadi konsekuensi yaitu:
1. Sanksi Skorsing sesuai AD/ART PBSI serta peraturan keabsahan dan SI PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari PB.SEGAH

Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tamiang Layang, 23 Agustus 2022

Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua

LOGAMIANTO