Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Pernyataan Kebenaran Usia Atlet

    Diunggah oleh

    Dicky Ananta
    2K tayangan2 halaman
    Surat pernyataan kebenaran usia dua anak, Dicky Ananta Yudha laki-laki tanggal lahir 14 Oktober 2004 dan Nova Tania Suryaningtias perempuan tanggal lahir 24 November 2006, yang ditandatangani oleh orang tua kandung Suryono.

    Deskripsi Asli:

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat pernyataan kebenaran usia dua anak, Dicky Ananta Yudha laki-laki tanggal lahir 14 Oktober 2004 dan Nova Tania Suryaningtias perempuan tanggal lahir 24 November 2006, yang ditandatangani oleh orang tua kandung Suryono.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    2K tayangan2 halaman

    Surat Pernyataan Kebenaran Usia Atlet

    Diunggah oleh

    Dicky Ananta
    Surat pernyataan kebenaran usia dua anak, Dicky Ananta Yudha laki-laki tanggal lahir 14 Oktober 2004 dan Nova Tania Suryaningtias perempuan tanggal lahir 24 November 2006, yang ditandatangani oleh orang tua kandung Suryono.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

    Yang bertandatangan dibawah ini :


    Nama : SURYONO
    Status : Orang tua Kandung
    No. KTP : 3320080410620001
    Alamat : RT 06 RW 17 DESA BANGSRI KECAMATAN
    BANGSRI KABUPATEN JEPARA JATENG

    Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :


    Nama Lengkap : DICKY ANANTA YUDHA
    Status : Anak Kandung
    Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
    Tanggal Lahir : 14 / 10 / 2004
    Tempat Lahir (Wajib isi) : JEPARA, BIDAN MAMI
    (nama bidan, rumah sakit)
    Perkumpulan (lengkap) : PB.TJSPORTIVO BC JEPARA
    Pengkab/Pengkot asal : Pengkab PBSI JEPARA
    (coret yang salah satu)
    Pengprov asal : Pengprov PBSI JAWA TENGAH

    Adalah benar bahwa tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran anak kami sesuai dengan
    data yang tertulis pada akta kelahiran serta data – data pendukung lainnya yang kami
    serahkan pada S.I PBSI melalui PB. TJSPORTIVO BC JEPARA
    Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validitasnya
    oleh intansi yang berwenang dan jika data – data yang kami serahkan tersebut diatas
    dinyatakan tidak benar oleh intansi yang berwenang maka dengan penuh tanggung jawab
    kami bersedia menanggung sanksi yang akan menjadi konsekwensinya yaitu :
    1. Sanksi Skosing sesuai AD/ART PBSI serta Peraturan Keabsahan dan S.I PBSI
    2. Sanksi Tuntutan Hukum
    3. Sanksi Internal dari PB. Dikeluarkan (jika ada)
    Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
    dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

    Jepara, 15 Januari, 2020


    YANG MEMBUAT PERNYATAAN
    ORANGTUA

    ( SURYONO )

    Tembusan Yth : 1. PB TJSPORTIVO BC JEPARA


    2. Pengkab PBSI Jepara
    3. Pengprov PBSI Jawa Tengah
    4. Pengurus Pusa.t PBSI
    SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

    Yang bertandatangan dibawah ini :


    Nama : SURYONO
    Status : Orang tua Kandung
    No. KTP : 3320080410620001
    Alamat : RT 06 RW 17 DESA BANGSRI KECAMATAN
    BANGSRI KABUPATEN JEPARA JATENG

    Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :


    Nama Lengkap : NOVA TANIA SURYANINGTIAS
    Status : Anak Kandung
    Jenis Kelamin : PEREMPUAN
    Tanggal Lahir : 24 / 11 /2006
    Tempat Lahir (Wajib isi) : Rumah SakitUmum Kartini Jepara
    (nama bidan, rumah sakit)
    Perkumpulan (lengkap) : PB.TJSPORTIVO BC JEPARA
    Pengkab/Pengkot asal : Pengkab PBSI JEPARA
    (coret yang salah satu)
    Pengprov asal : Pengprov PBSI JAWA TENGAH

    Adalah benar bahwa tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran anak kami sesuai dengan
    data yang tertulis pada akta kelahiran serta data – data pendukung lainnya yang kami
    serahkan pada S.I PBSI melalui PB. TJSPORTIVO BC JEPARA
    Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validitasnya
    oleh intansi yang berwenang dan jika data – data yang kami serahkan tersebut diatas
    dinyatakan tidak benar oleh intansi yang berwenang maka dengan penuh tanggung jawab
    kami bersedia menanggung sanksi yang akan menjadi konsekwensinya yaitu :
    1. Sanksi Skosing sesuai AD/ART PBSI serta Peraturan Keabsahan dan S.I PBSI
    2. Sanksi Tuntutan Hukum
    3. Sanksi Internal dari PB. dikeluarkan (jika ada)
    Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
    dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

    Jepara, 15 Januari, 2020


    YANG MEMBUAT PERNYATAAN
    ORANGTUA

    ( SURYONO )

    Tembusan Yth : 1. PB TJSPORTIVO BC JEPARA


    2. Pengkab PBSI Jepara
    3. Pengprov PBSI Jawa Tengah
    4. Pengurus Pusa.t PBSI

    Anda mungkin juga menyukai