SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SUANGI KARO KARO
Status : Orangtua Kandung
No. KTP : 1205131905770002
Alamat : DUSUN IV BUKIT SALAK, PASIRAN GEBANG

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

NamaLengkap : M EDI PAYO KARO KARO
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tanggal Lahir : 1/ 12/2007
Tempat Lahir (Wajib isi) : PADANG LANGKAT
(nama bidan, rumah sakit)
Perkumpulan (lengkap) : GARUDA BC
Pengkab/Pengkot asal : Pengkab/Pengkot PBSI LANGKAT
(coret yang salah satu)
Pengprov asal : Pengprov PBSI SUMUT

Adalah benar bahwa tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran anak kandung kami sesuai
dengan data yang tertulis pada akta kelahiran serta data – data pendukung lainnya yang
kami serahkan pada S.I PBSI melalui GARUDA BC

Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validitasnya
oleh intansi yang berwenang dan jika data – data yang kami serahkan tersebut diatas
dinyatakan tidak benar oleh intansi yang berwenang maka dengan penuh tanggung jawab
kami bersedia menanggung sanksi yang akan menjadi konsekwensinya yaitu :
1. Sanksi Skosing sesuai AD/ART PBSI serta Peraturan Keabsahan dan S.I PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari GARUDA BC (jika ada)
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

GEBANG 4 JUNI 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
ORANGTUA

Materai

(SUANGI KARO KARO)

Tembusan Yth : 1. GARUDA BC

2. Pengkab/Pengkot PBSI LANGKAT
3. Pengprov PBSI SUMUT.
4. Pengurus Pusa.t PBSI
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SUANGI KARO KARO
Status : Orangtua Kandung
No. KTP : 1205131905770002
Alamat : DUSUN IV BUKIT SALAK, PASIRAN GEBANG

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

NamaLengkap : M BAYU TRI NUR MAULANA KARO KARO
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tanggal Lahir : 20/ 9/2012
Tempat Lahir (Wajib isi) : LANGKAT
(nama bidan, rumah sakit)
Perkumpulan (lengkap) : GARUDA BC
Pengkab/Pengkot asal : Pengkab/Pengkot PBSI LANGKAT
(coret yang salah satu)
Pengprov asal : Pengprov PBSI SUMUT

Adalah benar bahwa tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran anak kandung kami sesuai
dengan data yang tertulis pada akta kelahiran serta data – data pendukung lainnya yang
kami serahkan pada S.I PBSI melalui GARUDA BC

Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validitasnya
oleh intansi yang berwenang dan jika data – data yang kami serahkan tersebut diatas
dinyatakan tidak benar oleh intansi yang berwenang maka dengan penuh tanggung jawab
kami bersedia menanggung sanksi yang akan menjadi konsekwensinya yaitu :
1. Sanksi Skosing sesuai AD/ART PBSI serta Peraturan Keabsahan dan S.I PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari GARUDA BC (jika ada)
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

GEBANG 4 JUNI 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
ORANGTUA

Materai

(SUANGI KARO KARO)

Tembusan Yth : 1. GARUDA BC

2. Pengkab/Pengkot PBSI LANGKAT
3. Pengprov PBSI SUMUT.
4. Pengurus Pusa.t PBSI
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : IRWANSYAH SITEPU
Status : Orangtua Kandung
No. KTP : 1205131308700004
Alamat : SANGGALIMA
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
NamaLengkap : JORE ANDIKA SITEPU
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tanggal Lahir : 24/ 9/2008
Tempat Lahir (Wajib isi) : SANGGALIMA
(nama bidan, rumah sakit)
Perkumpulan (lengkap) : GARUDA BC
Pengkab/Pengkot asal : Pengkab/Pengkot PBSI LANGKAT
(coret yang salah satu)
Pengprov asal : Pengprov PBSI SUMUT

Adalah benar bahwa tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran anak kandung kami sesuai
dengan data yang tertulis pada akta kelahiran serta data – data pendukung lainnya yang
kami serahkan pada S.I PBSI melalui GARUDA BC

Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validitasnya
oleh intansi yang berwenang dan jika data – data yang kami serahkan tersebut diatas
dinyatakan tidak benar oleh intansi yang berwenang maka dengan penuh tanggung jawab
kami bersedia menanggung sanksi yang akan menjadi konsekwensinya yaitu :
1. Sanksi Skosing sesuai AD/ART PBSI serta Peraturan Keabsahan dan S.I PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari GARUDA BC (jika ada)
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

GEBANG 4 JUNI 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
ORANGTUA

Materai

(IRWANSYAH SITEPU)

Tembusan Yth : 1. GARUDA BC

2. Pengkab/Pengkot PBSI LANGKAT
3. Pengprov PBSI SUMUT.
4. Pengurus Pusa.t PBSI
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : MARINGAN SIMARMATA
Status : Orangtua Kandung
No. KTP : 1205133112800058
Alamat : BATANG MERGANG, DOGANG
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
NamaLengkap : M AZMI SIMARMATA
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tanggal Lahir : 19/ 1/2006
Tempat Lahir (Wajib isi) : BATANG MERGANG
(nama bidan, rumah sakit)
Perkumpulan (lengkap) : GARUDA BC
Pengkab/Pengkot asal : Pengkab/Pengkot PBSI LANGKAT
(coret yang salah satu)
Pengprov asal : Pengprov PBSI SUMUT

Adalah benar bahwa tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran anak kandung kami sesuai
dengan data yang tertulis pada akta kelahiran serta data – data pendukung lainnya yang
kami serahkan pada S.I PBSI melalui GARUDA BC

Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validitasnya
oleh intansi yang berwenang dan jika data – data yang kami serahkan tersebut diatas
dinyatakan tidak benar oleh intansi yang berwenang maka dengan penuh tanggung jawab
kami bersedia menanggung sanksi yang akan menjadi konsekwensinya yaitu :
1. Sanksi Skosing sesuai AD/ART PBSI serta Peraturan Keabsahan dan S.I PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari GARUDA BC (jika ada)
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

GEBANG 4 JUNI 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
ORANGTUA

Materai

(MARINGAN SIMARMATA)

Tembusan Yth : 1. GARUDA BC

2. Pengkab/Pengkot PBSI LANGKAT
3. Pengprov PBSI SUMUT.
4. Pengurus Pusa.t PBSI
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : MARINGAN SIMARMATA
Status : Orangtua Kandung
No. KTP : 1205133112800058
Alamat : BATANG MERGANG, DOGANG
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
NamaLengkap : ANGEL BORU SIMARMATA
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tanggal Lahir : 17/ 11/2008
Tempat Lahir (Wajib isi) : BATANG MERGANG
(nama bidan, rumah sakit)
Perkumpulan (lengkap) : GARUDA BC
Pengkab/Pengkot asal : Pengkab/Pengkot PBSI LANGKAT
(coret yang salah satu)
Pengprov asal : Pengprov PBSI SUMUT

Adalah benar bahwa tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran anak kandung kami sesuai
dengan data yang tertulis pada akta kelahiran serta data – data pendukung lainnya yang
kami serahkan pada S.I PBSI melalui GARUDA BC

Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validitasnya
oleh intansi yang berwenang dan jika data – data yang kami serahkan tersebut diatas
dinyatakan tidak benar oleh intansi yang berwenang maka dengan penuh tanggung jawab
kami bersedia menanggung sanksi yang akan menjadi konsekwensinya yaitu :
1. Sanksi Skosing sesuai AD/ART PBSI serta Peraturan Keabsahan dan S.I PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari GARUDA BC (jika ada)
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

GEBANG 4 JUNI 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
ORANGTUA

Materai

(MARINGAN SIMARMATA)

Tembusan Yth : 1. GARUDA BC

2. Pengkab/Pengkot PBSI LANGKAT
3. Pengprov PBSI SUMUT.
4. Pengurus Pusa.t PBSI
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : MARINGAN SIMARMATA
Status : Orangtua Kandung
No. KTP : 1205133112800058
Alamat : BATANG MERGANG, DOGANG
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
NamaLengkap : ANITA PUTRI BORU SIMARMATA
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tanggal Lahir : 17/ 9/2015
Tempat Lahir (Wajib isi) : BATANG MERGANG
(nama bidan, rumah sakit)
Perkumpulan (lengkap) : GARUDA BC
Pengkab/Pengkot asal : Pengkab/Pengkot PBSI LANGKAT
(coret yang salah satu)
Pengprov asal : Pengprov PBSI SUMUT

Adalah benar bahwa tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran anak kandung kami sesuai
dengan data yang tertulis pada akta kelahiran serta data – data pendukung lainnya yang
kami serahkan pada S.I PBSI melalui GARUDA BC

Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validitasnya
oleh intansi yang berwenang dan jika data – data yang kami serahkan tersebut diatas
dinyatakan tidak benar oleh intansi yang berwenang maka dengan penuh tanggung jawab
kami bersedia menanggung sanksi yang akan menjadi konsekwensinya yaitu :
1. Sanksi Skosing sesuai AD/ART PBSI serta Peraturan Keabsahan dan S.I PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari GARUDA BC (jika ada)
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

GEBANG 4 JUNI 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
ORANGTUA

Materai

(MARINGAN SIMARMATA)

Tembusan Yth : 1. GARUDA BC

2. Pengkab/Pengkot PBSI LANGKAT
3. Pengprov PBSI SUMUT.
4. Pengurus Pusa.t PBSI
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : AINI
Status : Orangtua Kandung
No. KTP : 1205134504730004
Alamat : JL SUDIRMAN LINGK IV KOLAM LUAR
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
NamaLengkap : MUHAMMAD ALIFF
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tanggal Lahir : 9/ 1/2008
Tempat Lahir (Wajib isi) : GEBANG
(nama bidan, rumah sakit)
Perkumpulan (lengkap) : GARUDA BC
Pengkab/Pengkot asal : Pengkab/Pengkot PBSI LANGKAT
(coret yang salah satu)
Pengprov asal : Pengprov PBSI SUMUT

Adalah benar bahwa tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran anak kandung kami sesuai
dengan data yang tertulis pada akta kelahiran serta data – data pendukung lainnya yang
kami serahkan pada S.I PBSI melalui GARUDA BC

Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validitasnya
oleh intansi yang berwenang dan jika data – data yang kami serahkan tersebut diatas
dinyatakan tidak benar oleh intansi yang berwenang maka dengan penuh tanggung jawab
kami bersedia menanggung sanksi yang akan menjadi konsekwensinya yaitu :
1. Sanksi Skosing sesuai AD/ART PBSI serta Peraturan Keabsahan dan S.I PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari GARUDA BC (jika ada)
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

GEBANG 4 JUNI 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
ORANGTUA

Materai

(AINI)

Tembusan Yth : 1. GARUDA BC

2. Pengkab/Pengkot PBSI LANGKAT
3. Pengprov PBSI SUMUT.
4. Pengurus Pusa.t PBSI
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : DESDIWANTO
Status : Orangtua Kandung
No. KTP : 1205131012750002
Alamat : LINGK V KOLAM DALAM GEBANG
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
NamaLengkap : DAFFA ALIF PRATAMA
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tanggal Lahir : 17/ 11/2009
Tempat Lahir (Wajib isi) : PANGKALAN BRANDAN
(nama bidan, rumah sakit)
Perkumpulan (lengkap) : GARUDA BC
Pengkab/Pengkot asal : Pengkab/Pengkot PBSI LANGKAT
(coret yang salah satu)
Pengprov asal : Pengprov PBSI SUMUT

Adalah benar bahwa tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran anak kandung kami sesuai
dengan data yang tertulis pada akta kelahiran serta data – data pendukung lainnya yang
kami serahkan pada S.I PBSI melalui GARUDA BC

Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validitasnya
oleh intansi yang berwenang dan jika data – data yang kami serahkan tersebut diatas
dinyatakan tidak benar oleh intansi yang berwenang maka dengan penuh tanggung jawab
kami bersedia menanggung sanksi yang akan menjadi konsekwensinya yaitu :
1. Sanksi Skosing sesuai AD/ART PBSI serta Peraturan Keabsahan dan S.I PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari GARUDA BC (jika ada)
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

GEBANG 4 JUNI 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
ORANGTUA

Materai

(DESDIWANTO)

Tembusan Yth : 1. GARUDA BC

2. Pengkab/Pengkot PBSI LANGKAT
3. Pengprov PBSI SUMUT.
4. Pengurus Pusa.t PBSI
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : BUDIANTO
Status : Orangtua Kandung
No. KTP : 1205130107750005
Alamat : JL SM RAJA DUSUN IV PALUH MANIS
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
NamaLengkap : DIO BASTANTA
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tanggal Lahir : 17/ 11/2005
Tempat Lahir (Wajib isi) : PALUH MANIS
(nama bidan, rumah sakit)
Perkumpulan (lengkap) : GARUDA BC
Pengkab/Pengkot asal : Pengkab/Pengkot PBSI LANGKAT
(coret yang salah satu)
Pengprov asal : Pengprov PBSI SUMUT

Adalah benar bahwa tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran anak kandung kami sesuai
dengan data yang tertulis pada akta kelahiran serta data – data pendukung lainnya yang
kami serahkan pada S.I PBSI melalui GARUDA BC

Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validitasnya
oleh intansi yang berwenang dan jika data – data yang kami serahkan tersebut diatas
dinyatakan tidak benar oleh intansi yang berwenang maka dengan penuh tanggung jawab
kami bersedia menanggung sanksi yang akan menjadi konsekwensinya yaitu :
1. Sanksi Skosing sesuai AD/ART PBSI serta Peraturan Keabsahan dan S.I PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari GARUDA BC (jika ada)
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

GEBANG 4 JUNI 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
ORANGTUA

Materai

(BUDIANTO)

Tembusan Yth : 1. GARUDA BC

2. Pengkab/Pengkot PBSI LANGKAT
3. Pengprov PBSI SUMUT.
4. Pengurus Pusa.t PBSI
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : EDI SUTOYO
Status : Orangtua Kandung
No. KTP : 1205132302770001
Alamat : LINGK V KOLAM DALAM GEBANG
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
NamaLengkap : DEMA PRASETIA
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tanggal Lahir : 5/ 3/2006
Tempat Lahir (Wajib isi) : GEBANG
(nama bidan, rumah sakit)
Perkumpulan (lengkap) : GARUDA BC
Pengkab/Pengkot asal : Pengkab/Pengkot PBSI LANGKAT
(coret yang salah satu)
Pengprov asal : Pengprov PBSI SUMUT

Adalah benar bahwa tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran anak kandung kami sesuai
dengan data yang tertulis pada akta kelahiran serta data – data pendukung lainnya yang
kami serahkan pada S.I PBSI melalui GARUDA BC

Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validitasnya
oleh intansi yang berwenang dan jika data – data yang kami serahkan tersebut diatas
dinyatakan tidak benar oleh intansi yang berwenang maka dengan penuh tanggung jawab
kami bersedia menanggung sanksi yang akan menjadi konsekwensinya yaitu :
1. Sanksi Skosing sesuai AD/ART PBSI serta Peraturan Keabsahan dan S.I PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari GARUDA BC (jika ada)
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

GEBANG 4 JUNI 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
ORANGTUA

Materai

(EDI SUTOYO)

Tembusan Yth : 1. GARUDA BC

2. Pengkab/Pengkot PBSI LANGKAT
3. Pengprov PBSI SUMUT.
4. Pengurus Pusa.t PBSI
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ANTON WIJAYA
Status : Orangtua Kandung
No. KTP : 1205132206800002
Alamat : LINGK I TEGAL REJO GEBANG
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
NamaLengkap : REHAN WIJAYA
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tanggal Lahir : 28/ 3/2008
Tempat Lahir (Wajib isi) : TEGAL REJO
(nama bidan, rumah sakit)
Perkumpulan (lengkap) : GARUDA BC
Pengkab/Pengkot asal : Pengkab/Pengkot PBSI LANGKAT
(coret yang salah satu)
Pengprov asal : Pengprov PBSI SUMUT

Adalah benar bahwa tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran anak kandung kami sesuai
dengan data yang tertulis pada akta kelahiran serta data – data pendukung lainnya yang
kami serahkan pada S.I PBSI melalui GARUDA BC

Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validitasnya
oleh intansi yang berwenang dan jika data – data yang kami serahkan tersebut diatas
dinyatakan tidak benar oleh intansi yang berwenang maka dengan penuh tanggung jawab
kami bersedia menanggung sanksi yang akan menjadi konsekwensinya yaitu :
1. Sanksi Skosing sesuai AD/ART PBSI serta Peraturan Keabsahan dan S.I PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari GARUDA BC (jika ada)
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

GEBANG 4 JUNI 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
ORANGTUA

Materai

(ANTON WIJAYA)

Tembusan Yth : 1. GARUDA BC

2. Pengkab/Pengkot PBSI LANGKAT
3. Pengprov PBSI SUMUT.
4. Pengurus Pusa.t PBSI
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SONIMAN
Status : Orangtua Kandung
No. KTP : 1205130502810002
Alamat : SANGGALIMA
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
NamaLengkap : RIZKI SAPUTRA
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tanggal Lahir : 24/ 7/2007
Tempat Lahir (Wajib isi) : SANGGALIMA
(nama bidan, rumah sakit)
Perkumpulan (lengkap) : GARUDA BC
Pengkab/Pengkot asal : Pengkab/Pengkot PBSI LANGKAT
(coret yang salah satu)
Pengprov asal : Pengprov PBSI SUMUT

Adalah benar bahwa tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran anak kandung kami sesuai
dengan data yang tertulis pada akta kelahiran serta data – data pendukung lainnya yang
kami serahkan pada S.I PBSI melalui GARUDA BC

Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validitasnya
oleh intansi yang berwenang dan jika data – data yang kami serahkan tersebut diatas
dinyatakan tidak benar oleh intansi yang berwenang maka dengan penuh tanggung jawab
kami bersedia menanggung sanksi yang akan menjadi konsekwensinya yaitu :
1. Sanksi Skosing sesuai AD/ART PBSI serta Peraturan Keabsahan dan S.I PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari GARUDA BC (jika ada)
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

GEBANG 4 JUNI 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
ORANGTUA

Materai

(SONIMAN)

Tembusan Yth : 1. GARUDA BC

2. Pengkab/Pengkot PBSI LANGKAT
3. Pengprov PBSI SUMUT.
4. Pengurus Pusa.t PBSI
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SUYONO, S.Pd
Status : Orangtua Kandung
No. KTP : 1205131002840004
Alamat : DUSUN I PASIRAN TIMUR
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
NamaLengkap : ZAIDAN RIZKY AYSAR
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tanggal Lahir : 28/ 1/2012
Tempat Lahir (Wajib isi) : LANGKAT
(nama bidan, rumah sakit)
Perkumpulan (lengkap) : GARUDA BC
Pengkab/Pengkot asal : Pengkab/Pengkot PBSI LANGKAT
(coret yang salah satu)
Pengprov asal : Pengprov PBSI SUMUT

Adalah benar bahwa tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran anak kandung kami sesuai
dengan data yang tertulis pada akta kelahiran serta data – data pendukung lainnya yang
kami serahkan pada S.I PBSI melalui GARUDA BC

Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validitasnya
oleh intansi yang berwenang dan jika data – data yang kami serahkan tersebut diatas
dinyatakan tidak benar oleh intansi yang berwenang maka dengan penuh tanggung jawab
kami bersedia menanggung sanksi yang akan menjadi konsekwensinya yaitu :
1. Sanksi Skosing sesuai AD/ART PBSI serta Peraturan Keabsahan dan S.I PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari GARUDA BC (jika ada)
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

GEBANG 4 JUNI 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
ORANGTUA

Materai

(SUYONO, S.Pd)

Tembusan Yth : 1. GARUDA BC

2. Pengkab/Pengkot PBSI LANGKAT
3. Pengprov PBSI SUMUT.
4. Pengurus Pusa.t PBSI
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : RUSNADI
Status : Orangtua Kandung
No. KTP : 1205161710740004
Alamat : LINGKUNGAN V KOLAM DALAM
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
NamaLengkap : VIVINAIRA HANDAYANI
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tanggal Lahir : 14/ 2/2006
Tempat Lahir (Wajib isi) : LANGKAT
(nama bidan, rumah sakit)
Perkumpulan (lengkap) : GARUDA BC
Pengkab/Pengkot asal : Pengkab/Pengkot PBSI LANGKAT
(coret yang salah satu)
Pengprov asal : Pengprov PBSI SUMUT

Adalah benar bahwa tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran anak kandung kami sesuai
dengan data yang tertulis pada akta kelahiran serta data – data pendukung lainnya yang
kami serahkan pada S.I PBSI melalui GARUDA BC

Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validitasnya
oleh intansi yang berwenang dan jika data – data yang kami serahkan tersebut diatas
dinyatakan tidak benar oleh intansi yang berwenang maka dengan penuh tanggung jawab
kami bersedia menanggung sanksi yang akan menjadi konsekwensinya yaitu :
1. Sanksi Skosing sesuai AD/ART PBSI serta Peraturan Keabsahan dan S.I PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari GARUDA BC (jika ada)
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

GEBANG 4 JUNI 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
ORANGTUA

Materai

(RUSNADI)

Tembusan Yth : 1. GARUDA BC

2. Pengkab/Pengkot PBSI LANGKAT
3. Pengprov PBSI SUMUT.
4. Pengurus Pusa.t PBSI
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SUPRIANTO
Status : Orangtua Kandung
No. KTP : 1205132111750001
Alamat : LINGKUNGAN V KOLAM DALAM
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
NamaLengkap : UMAYIRAH
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tanggal Lahir : 7/ 5/2006
Tempat Lahir (Wajib isi) : LANGKAT
(nama bidan, rumah sakit)
Perkumpulan (lengkap) : GARUDA BC
Pengkab/Pengkot asal : Pengkab/Pengkot PBSI LANGKAT
(coret yang salah satu)
Pengprov asal : Pengprov PBSI SUMUT

Adalah benar bahwa tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran anak kandung kami sesuai
dengan data yang tertulis pada akta kelahiran serta data – data pendukung lainnya yang
kami serahkan pada S.I PBSI melalui GARUDA BC

Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validitasnya
oleh intansi yang berwenang dan jika data – data yang kami serahkan tersebut diatas
dinyatakan tidak benar oleh intansi yang berwenang maka dengan penuh tanggung jawab
kami bersedia menanggung sanksi yang akan menjadi konsekwensinya yaitu :
1. Sanksi Skosing sesuai AD/ART PBSI serta Peraturan Keabsahan dan S.I PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari GARUDA BC (jika ada)
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

GEBANG 4 JUNI 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
ORANGTUA

Materai

(SUPRIANTO)

Tembusan Yth : 1. GARUDA BC

2. Pengkab/Pengkot PBSI LANGKAT
3. Pengprov PBSI SUMUT.
4. Pengurus Pusa.t PBSI