I. Identitas Lokasi
a. Nama Provinsi : BANGKA BELITUNG
b. Nama Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
c. Nama : KELURAHAN BINTANG
Kecamatan/Kelurahan/Desa/nama
lainnya
( ................ ) ( ............... )
B. F.4 – 02 ( FORMULIR DATA ANGGOTA KELUARGA YANG DIBAWA )
HUBUNGAN
STATUS DENGAN
NO NIK NAMA UMUR L/P AGAMA PEKERJAAN KET
PERKAWINAN KEPALA
KELUARGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
IMAM FIRDAUS, SH
NIP. 197107022007011005 ( ......................... )