Anda di halaman 1dari 1

LASKAR45 Basketball Club

Jl. Mustafa Sari No.5 Tangkerang Selatan Pekanbaru


STIKes STMIK Hang Tuah Pekanbaru

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama :
No (KTP/SIM/Pelajar) :
Pas
Tempat/Tanggal Lahir : Foto
Jenis Kelamin :
Status :
Alamat :
Pekerjaan :
Telpon (HP) :
Email :
Pendidikan Terakhir :
Posisi :

PG SG SF PF C

* Posisi Diberi Tanda √


DENGAN INI MENYATAKAN BERGABUNG DENGAN HTP BASKETBALL CLUB DAN SIAP
MENTAATI AD/ART SERTA PERATURAN ORGANISASI

Pekanbaru, 2018
Materai 6000

(.....................................)

Anda mungkin juga menyukai