SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Victor
Status : Orangtua Kandung
No. KTP : 2171114505829020
Alamat : KAV . NATO BERSERI

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : Victor
Status : Anak Kandung/VICTOR
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Tanggal Lahir : 07-03-2009
Tempat Lahir (Wajib isi) : MEMPAWAH
(nama bidan, rumah sakit)
Perkumpulan (lengkap) : PB. HBC BATAM
Pengkab/Pengkot asal : Pengkab/Pengkot PBSI Batam
(coret yang salah satu)
Pengprov asal : Pengrov PBSI Kepulauan Riau
Adalah benar bahwa tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran anak Kandung kami sesuai
dengan data yang tertulis pada akta kelahiran serta data – data pendukung lainnya yang
kami serahkan pada S.I PBSI melalui PB. HBC BATAM

Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validitasnya
oleh intansi yang berwenang dan jika data – data yang kami serahkan tersebut diatas
dinyatakan tidak benar oleh intansi yang berwenang maka dengan penuh tanggung jawab
kami bersedia menanggung sanksi yang akan menjadi konsekwensinya yaitu :
1. Sanksi Skosing sesuai AD/ART PBSI serta Peraturan Keabsahan dan S.I PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari PB. HBC BATAM (jika ada)
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Batam，12 July 2023

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
ORANGTUA Kandung

Tembusan Yth :1. PB. HBC BATAM

2. Pengkab/Pengkot PBSI PBSI Batam
3. Pengprov PBSI Kepulauan Riau
4. Pengurus Pusat PBSI
Tembusan Yth :1. PB. HBC BATAM
2. Pengkab/Pengkot PBSI PBSI Batam
3. Pengprov PBSI Kepulauan Riau
4. Pengurus Pusat PBSI