SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SUPARMAN
Status : Orangtua Kandung/ xxxxxxxx..............
No. KTP : 8291829282837381
Alamat : Jalan Anugrah, Komp. Sampurna Bekasi
Jawa Barat ...........................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : PARJONO
Status
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
Tempat Lahir (Wajib isi)
(nama bidan, rumah sakit)
Perkumpulan (lengkap)
Pengkab/Pengkot asal
(coret yang salah satu)
Pengprov asal
: Anak Kandung/xxxxxxxxxx..................
: Laki - laki
: 27 / 12 / 2006
: BIDAN NANI Kampung tiga kalimalang
: PB. ANTAH BERANTAH SAPU JAGAD WAE
: Pengkab/Pengkot PBSI Bekasi baru
: Pengprov PBSI JAWA BARAT

Adalah benar bahwa tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran anak/………X.......kami
sesuai dengan data yang tertulis pada akta kelahiran serta data – data pendukung lainnya
yang kami serahkan pada S.I PBSI melalui PB. ANTAH BERANTAH SAPU JAGAD WAE

Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validitasnya
oleh intansi yang berwenang dan jika data – data yang kami serahkan tersebut diatas
dinyatakan tidak benar oleh intansi yang berwenang maka dengan penuh tanggung jawab
kami bersedia menanggung sanksi yang akan menjadi konsekwensinya yaitu :
1. Sanksi Skosing sesuai AD/ART PBSI serta Peraturan Keabsahan dan S.I PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari PB. ANTAH BERANTAH SAPU JAGAD WAE (jika ada)
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Bekasi, 12 Maret 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
ORANGTUA / WALI

Materai

( SUPARMAN )

Tembusan Yth : 1. PB. ANTAH BERANTAH SAPU JAGAD WAE

2. Pengkab/Pengkot PBSI Bekasi Baru
3. Pengprov PBSI Jawa Barat
4. Pengurus Pusa.t PBSI