SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………
Status : Orang Tua
No KTP : …………………...
Alamat : ……………………
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : …………………..
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : …………………..
Tempat Tanggal Lahir : ………………..
Tempat Lahir : …………………..
Perkumpulan : PB. Nusantara Junior
Pemkab/Pemkot : Pemkab PBSI Tana Tidung
Pemprov asal : Pemprov PBSI Kaltara
Adalah benar bahwa tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran anak kami sesuai dengan d
ata yang tertulis pada akta kelahiran serta data-data pendukung lainnya yang kami serahkan
pada S.I.PBSI melalui PB Nusantara Junior. Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahir
an lain yang dinyatakan SAH dan Validitasnya oleh instansi yang berwenang dan jika data-d
ata yang kami serahkan tersebut diatas dinyatakan tidak benar oleh instansi yang berwenan
g, maka dengan penuh tanggung jawab kami bersedia menanggung sanksi yang akan menj
adi konsekuensinya yaitu :
1. Sanksi Skorsing sesuai AD/ART PBSI serta peraturan keabsahan dan S.I PBSI
2. Sanksi Tuntutan hukum
3. Sanksi Internal dari PB.Nusantara Junior
Demikian Surat pernyataan ini kami buat dan kami tanda tangani diatas meterai yang cukup
dalam keadaaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Tana Tidung, 04 Desember 2022
YANG MEMBUAT PERNYATAAN
ORANG TUA
………………..
Tembusan Yth :
1. PB. NUSANTARA JUNIOR
2. Pengkab PBSI Tana Tidung
3. Pengprov PBSI Kaltara
4. Pengurus Pusat PBSI
Tugas PPKN
Kelas 4b
Jawablah pertanyaan berikut ini!
1. Sebutkan 3 (tiga) macam hak dan kewajiban kalian sebagai seorang peserta didik!
.…………………………………………………………………………………….

2. Sebutkan 3 (tiga) macam hak dan kewajiban kalian sebagai seorang anggota keluarga!

3.