PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jalan R. M. Nata Atmaja No. 01 Telp. (0252) 207924 Fax. (0252) 207928
Rangkasbitung 42312

Tgl. Pendaftaran : ………………………………….. No. Pendaftaran

FORMULIR PERMOHONAN AKTA KELAHIRAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama : TONI
Tempat/Tanggal Lahir : LEBAK, 03-07-1970
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Budha 5. Hindu 6. Konghucu *)
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Kp./RT/RW JALUPANG III 003/002 Desa/Kel *) KEUSIK
Kecamatan BANJARSARI Kabupaten LEBAK
Hubungan dengan anak : PEMOHON
Bersama ini mengajukan permohonan akta kelahiran :
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
Jenis Kelahiran : Tunggal/Kembar *)
Anak ke : …………. ( ………………………………………………….)
Adalah anak perkawinan sah antara :
Nama Bapak : ……………………………………………………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : Kp./RT/RW ………………………………………… Desa/Kel *) …………………………….………….
Kecamatan ……………………………………………. Kabupaten …….…….….……..…………. ………….
Nama Ibu : ……………………………………………………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : Kp./RT/RW ………………………………………… Desa/Kel *) …………………………….………….
Kecamatan ……………………………………………. Kabupaten …….…….….……..………….………….
Dengan melampirkan persyaratan yaitu :
Bagi Usia Anak 0 s/d 60 hari :
7. Surat kelahiran dari Dokter/Bidan/Penolong Kelahiran.
8. Surat Keterangan Kelahiran dari Desa/Kelurahan
9. Fotocopy Akta Nikah/Akta Perkawinan (yang dilegalisir KUA/Dinas Kependudukan dan Pencatatn Sipil)
10. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) kedua oran tua yang masih berlaku dan dilegalisir
11. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) orang tua anak dilegalisir
12. Dua (2) orang saksi dan Fotocopy KTPnya yang masih berlaku dan dilegalisir

Registar Rangkasbitung, ………………………………….

Pemohon

…………………………………… TONI

Catatan :
- Penulisan (Nama) agar menggunakan huruf kapiatl (bear)
*) Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TONI
Tempat/Tanggal Lahir : LEBAK, 03-07-1970
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : 1slam
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Kp./RT/RW JALUPANG III 003/002 Desa/Kel *) KEUSIK
Kecamatan BANJARSARI Kabupaten LEBAK
Dengan ini menyatakan bahwa :
Semua data yang tercantum dalam permohonan akta kelahiran atas nama :
……………………………………………………………………………………………… beserta persyaratan yang terlampir ;
(Surat Keterangan Kelahiran dari Desa, kutipan akta nikah/Duplikat Akta Nikah dari KUA, KTP, Kartu Keluarga
dan Keterangan Kelahiran dari Penolong Kelahiran) sudah saya nyatakan kebenarannya dan tidak akan menuntut kutipan
akta kelahiran kedua apabila terdapat kesalahan dikemudian hari.

Dengan membuktikan data diatas adalah benar, saya sertakan 2 (dua) orang saksi yaitu :
Saksi I N a m a : TONI
Tempat/Tanggal Lahir : LEBAK, 03-07-1970
Agama : 1slam
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Kp./RT/RW JALUPANG III 003/002 Desa/Kel *) KEUSIK
Kecamatan BANJARSARI Kabupaten LEBAK
Saksi II N a m a : ……………………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………
Alamat : Kp./RT/RW ……………………………… Desa/Kel *) …………………………….…
Kecamatan ………………………………… . Kabupaten …….…….….……..………….…

Tanda Tangan Saksi I Tanda Tangan Saksi II

( …………………………. ) ( …………………………. )

Demikian surat pernyataan ini saya buat dihadapan dan ditanda tangani oleh 2 (dua) orang saksi dan apabila saya membuat
pernyataan palsu, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan dan perundang undangan yang berlaku.

Rangkasbitung,…………………………………
Yang membuat pernyataan

Catatan:
……………………………………………………………… Materai 6ooo
………………………………………………………………
( …………………………. )
………………………………………………………………
tanda tangan dan nama jelas
………………………………………………………………