GEREJA BETHEL INDONESIA

Badan Hukum Gereja SK Dirjen Bimas Kristen/Protestan Departemen Agama RI No.41 Tahun 1972
DirjenBimas (Kristen) ProtestanDepartemen Agama RI No.211 Tahun 1989 Tgl. 25 Nopember 1989

JEMAAT PNIEL BLESSING

Sekretariat : Jl. Mr. J.Latuharhary No. 89 ManggaDua Ambon 97113.Telp. 0852 430 22944

FORMULIR PERNIKAHAN
Nomor : ……… /GBI-PM2B/MJL.MD/XII/20….

Nama Calon Pengantin Laki-laki :……………………………………………………………

Tanggal Lahir :……………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Dibaptis Tanggal : ……………………………………………………………
Nama Ayah : ……………………………………………………………
Nama Ibu : ……………………………………………………………
dan
Nama Calon Pengantin Perempuan: ……………………………………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Dibaptis Tanggal : ……………………………………………………………
Nama Ayah : ……………………………………………………………
Nama Ibu : ……………………………………………………………
Pernikahan dilangsungkan di : ……………………………………………………………
Pada tanggal : ……………………………………………………………
Saksi 1 : …………………………………………………………………………………………...
Saksi 2 : …………………………………………………………………………………………...

Ambon, …………………………………..
Nama/Tanda tangan Calon Pengantin

( ) ( )
Calon Suami Calon Istri
Lampirkan ;
 3 lembar pas Foto Gandengan 4 x 6 latar biru
 Foto copy Akte Baptisan Calon Pengantin Suami & Istri
 Foto Copy KTP Calon Pengantin Suami & Istri
 Akte Kelahiran Calon Pengantin Suami & Istri
 Surat Pernyataan Orang Tua ( Suami dan Istri )
 Surat Pernyataan Calon Pengantin Suami & Istri
 Surat Keterangan Belum pernah Menikah oleh Lurah .
Catatan :
 Bagi Calon Pengantin Suami atau Istri yang sudah pernah Menikah Bercerai harus lampirkan surat
bukti bercerai dari Pengadilan.
 GEREJA BETHEL INDONESIA
Jl. Mr. J Latuharhary No 89
Badan Hukum Gereja : SK Dirjen Bimas Kristen / Protestan Departemen Agama RI No.41 Tahun 1972 dan
SK Dirjen Bimas (Kristen) Protestan Departemen Agama RI No.211 Tahun 1989 Tgl. 25 Nopember 198
Sekretariat : Jl. Mr. Latuharhary No. 89 Mangga dua Ambon 97113 -

FORMULIR PERNIKAHAN
Nomor : 11 /GBI-MJL/MD/P/XII/2012

Nama Pengantin Laki-laki : ……………………………………………………………

Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Dibaptis Tanggal : ……………………………………………………………
Nama Ayah : ……………………………………………………………
Nama Ibu : ……………………………………………………………
dan
Nama Pengantin Perempuan : ……………………………………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Dibaptis Tanggal : ……………………………………………………………
Nama Ayah : ……………………………………………………………
Nama Ibu : ……………………………………………………………
Pernikahan dilangsungkan di : ……………………………………………………………
Pada tanggal : ……………………………………………………………
Saksi 1 : …………………………………………………………………………………………...
Saksi 2 : …………………………………………………………………………………………...

Nama/Tanda tangan Calon Pengantin

( ) ( )
Calon Suami Calon Istri

Lampirkan ;
 3 lembar pas Foto Gandengan 3x4
 Foto copy Akte Baptisan
 KTP
 Akte Kelahiran
 Surat Pernyataan Orang Tua ( Suami dan Istri )
 Surat Pernyataan Calon Pengantin Suami & Istri
 Surat Keterangan Belum pernah Menikah oleh Lurah .
Catatan :
 Bagi Calon Pengantin Suami atau Istri yang sudah pernah Menikah Bercerai harus lampirkan surat
bukti bercerai dari Pengadilan.
 GEREJA BETHEL INDONESIA
Jl. Mr. J Latuharhary No 89
Badan Hukum Gereja : SK Dirjen Bimas Kristen / Protestan Departemen Agama RI No.41 Tahun 1972 dan
SK Dirjen Bimas (Kristen) Protestan Departemen Agama RI No.211 Tahun 1989 Tgl. 25 Nopember 198
Sekretariat : Jl. Mr. Latuharhary No. 89 Mangga dua Ambon 97113 -

FORMULIR PERNIKAHAN
Nomor : 12 /GBI-MJL/MD/dsK/P/…./2013

Nama Pengantin Laki-laki : ……………………………………………………………

Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Dibaptis Tanggal : ……………………………………………………………
Nama Ayah : ……………………………………………………………
Nama Ibu : ……………………………………………………………
dan
Nama Pengantin Perempuan : ……………………………………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Dibaptis Tanggal : ……………………………………………………………
Nama Ayah : ……………………………………………………………
Nama Ibu : ……………………………………………………………
Pernikahan dilangsungkan di : ……………………………………………………………
Pada tanggal : ……………………………………………………………
Saksi 1 : …………………………………………………………………………………………...
Saksi 2 : …………………………………………………………………………………………...

Nama/Tanda tangan Calon Pengantin

( ) ( )
Calon Suami Calon Istri

Lampirkan ;
 3 lembar pas Foto Gandengan 3x4
 Foto copy Akte Baptisan
 KTP
 Akte Kelahiran
 Surat Pernyataan Orang Tua ( Suami dan Istri )
 Surat Pernyataan Calon Pengantin Suami & Istri
 Surat Keterangan Belum pernah Menikah yang disahkan oleh RT/RW/Lurah .
Catatan :
 Bagi Calon Pengantin Suami atau Istri yang sudah pernah Menikah Bercerai harus lampirkan surat
bukti bercerai dari Pengadilan.