FORMULIR PENDAFTARAN

CALON PERANGKAT DESA GUNTUNG

Nama : F
Tempat dan Tanggal Lahir : OTO
Jenis Kelamin : 4X6
Status perkawinan :
Agama :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Pendidikan :
No. KTP. :
Alamat tempat tinggal :

Kelengkapan berkas administrasi :

1. Surat permohonan / lamaran pendaftaran bermaterai 10.000

2. Fotocopy KTP yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
3. Fotocopy ljazah dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir, paling rendah SMA/Sederajat
(Paket C) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
4. Fotocopy akta kelahiran yang dilegalisir pejabat berwenang
5. Pas foto 4 x 6 latar merah (4 lembar)
6. Asli surat keterangan sehat jasmani (KIR) dari Puskesmas
7. Asli surat keterangan sehat jasmani dan rohani, serta bebas narkoba dari dokter pemerintah
8. Asli surat keterangan berkelakuan baik (SKCK) dari Kepolisian
9. Asli surat keterangan tidak pernah dihukum penjara dari Pengadilan Negeri
10. Asli surat pernyataan tidak merangkap jabatan/fakta integritas
11. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Perangkat Desa dan tidak akan mengundurkan diri
setelah ditetapkan sebagai calon tetap Perangkat Desa
12. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
13. Surat pernyataan tidak ada hubungan sedarah dengan Kepala Desa
14. Surat pernyataan tidak pernah dihukum penjara dengan ancaman 5 tahun atau lebih
15. Surat pernyataan bersedia berdomisili ditempat kerja ( Pendaftar Luar Desa )
16. Fotocopy kartu vaksin
17. Untuk Persyaratan Administrasi No. 7,8, 9 dan 10 dilengkapi setelah dinyatakan “ LULUS “sebagai
Perangkat Desa
18. Sertifikat Microsoft Office ( jika ada ' akan menjadi nilai tambah )
19. Surat Pernyataan Mampu mengoperasionalkan komputer dari yang bersangkutan diatas kertas
bermaterai 10.000

CALON Guntung, Januari 2023

Penerima berkas,

…………………. .........................................
 ……………., Januari 2023

Kepada :
Yth. KEPALA DESA GUNTUNG
Cq. Tim Penjaringan Perangkat Desa
Desa Guntung Kecamatan Amuntai Utara
Kabupaten Hulu Sungai Utara

Di
GUNTUNG

Perihal : Permohonan untuk menjadi Calon Perangkat Desa sebagai Kasi Pemerintahan/Kasi
Pelayanan dan Kesejahteraan pada Desa Guntung Kecamatan Amuntai Utara Tahun 2023.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl.Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk manjadi calon Perangkat Desa dalam Jabatan
Kasi Pemerintahan / Kasi Pelayanan dan Kesejahteraan pada Desa Guntung Kecamatan Amuntai Utara.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan:
1. Surat permohonan / lamaran pendaftaran bermaterai 10.000
2. Fotocopy KTP yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
3. Fotocopy ljazah dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir, paling rendah SMA/Sederajat
(Paket C) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
4. Fotocopy akta kelahiran yang dilegalisir pejabat berwenang
5. Pas foto 4 x 6 latar merah (4 lembar)
6. Asli surat keterangan sehat jasmani (KIR) dari Puskesmas
7. Asli surat keterangan sehat jasmani dan rohani, serta bebas narkoba dari dokter pemerintah
8. Asli surat keterangan berkelakuan baik (SKCK) dari Kepolisian
9. Asli surat keterangan tidak pernah dihukum penjara dari Pengadilan Negeri
10. Asli surat pernyataan tidak merangkap jabatan/fakta integritas
11. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Perangkat Desa dan tidak akan mengundurkan diri
setelah ditetapkan sebagai calon tetap Perangkat Desa
12. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
13. Surat pernyataan tidak ada hubungan sedarah dengan Kepala Desa
14. Surat pernyataan tidak pernah dihukum penjara dengan ancaman 5 tahun atau lebih
15. Surat pernyataan bersedia berdomisili ditempat kerja ( Pendaftar Luar Desa )
16. Fotocopy kartu vaksin
17. Untuk Persyaratan Administrasi No. 7,8, 9 dan 10 dilengkapi setelah dinyatakan “ LULUS “sebagai
Perangkat Desa
18. Sertifikat Microsoft Office ( jika ada ' akan menjadi nilai tambah )
19. Surat Pernyataan Mampu mengoperasionalkan komputer dari yang bersangkutan diatas kertas
bermaterai 10.000
Demikian surat permohonan ini disampaikan untuk menjadikan maklum.

Hormat saya,

Materai
 Rp 10.000

………………….

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
Agama :
No. HP :

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi
Perangkat Desa Guntung Kecamatan Amuntai Utara Kabupaten Hulu Sungai Utara dan apabila saya
mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai calon Perangkat Desa bersedia menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

..................., Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan

Meterai
10.000,-
...........................
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA SEBAGAI DASAR
NEGARA DAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN
BHINEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila sebagai Dasar Negara dan Undang-Undang Dasar Negara Kesatuan
Republik Indonesia tahun 1945, mempertahan kan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya serta saya bersedia dituntut
berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan ini tidak benar.

..…..…………, Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
Rp. 10.000

………………………………
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya orang yang Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha
Esa dengan bukti kami memeluk Agama Islam yang merupakan salah satu agama yang disahkan
dan diakui di Negara Republik Indonesia dan sampai saat ini selalu menjalankan dan melaksanakan
kewajiban- kewajibannya yang diperintahkan sesuai kemampuan saya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya serta tanpa ada paksaan dari
siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..…..…………, Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
Rp. 10.000

……………………………
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMPUNYAI HUBUNGAN KELUARGA (ISTRI/SUAMI, ANAK, MENANTU, ORANG
TUA, SAUDARA KANDUNG) DENGAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa “ saya tidak mempunyai hubungan keluarga (istri/suami, anak,
menantu, orang tua, saudara kandung) dengan kepala desa”.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................., Januari 2023

Yang membuat pernyataan

Materai 1000

.............................
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA DAN/ATAU
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES HUKUM

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
TempatTgl.Lahir :
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana
kejahatan dan/atau tidak sedang dalam menjalani proses hukum pidana.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat menjadi Bakal Calon Perangkat Desa

Dibuat di :
Pada tanggal : Januari 2023

Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

………………...
 SURAT PERNYATAAN DOMISILI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya dinyatakan lulus dan ditetapkan sebagai Kasi
Pemerintahan/Kasi Pelayanan dan Kesejahteraan Desa Guntung Kecamatan Amuntai Utara, akan
mengajukan pindah/pindah domisili dari daerah asal dan bersedia bertempat tinggal di lingkungan
Desa Guntung Kecamatan Amuntai Utara.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Pemerintah Desa, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

..…..…………, Janurai 2023

Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI Rp.
10.000

………………………
 SURAT PERNYATAAN
MAMPU MENGOPERASIONALKAN KOMPUTER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya mampu mengoperasikan komputer minimal
untuk Program MS. Word dan MS. Excel.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

.................., Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

..................................