SURAT PERNYATAAN TIDAK JABAT RANGKAP JABATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jenis kelamin :

Tempat, tanggal lahir :

Pekerjaan :

Status :

Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak mempunyai jabatan rangkap

dengan pekerjaan di instansi lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk di pergunakan
sebagai pengganti calon Perangkat Desa ……………… Kecamatan …………….
Kabupaten ……………...

…………………………, Oktober 2023

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

(…………………………………)
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENANDATANGANI FAKTA
INTEGRITAS PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat, taggal lahir :

Pendidikan :

Alamat :

Dalam rangka menjalankan tugas dan kewajiban sebagai Aparatur Pemerintah

Desa Malangbong, dengan ini saya menyatakan bahwa jika saya lulus menjadi
Perangkat Desa :

1. Akan melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab pekerjaan yang diberikan
oleh Perangkat Desa sesuai dengan tugas pokok dan fungsi Perangkat Desa
secara sungguh – sungguh, berdisiplin dan bertanggung jawab.
2. Dalam menjalankan tugas pokok dan fungsi Perangkat Desa Malangbong akan
mentaati segala peraturan dan ketentuan kerja serta tidak akan melanggar
larangan – larangan sebagai Perangkat Desa
3. Apabila dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsi Aparatur Desa
Malangbong, saya dinilai lalai, tidak disiplin, tidak mampu dan bertanggung
jawab sesuai ketentuan Perangkat Desa atau melanggar larangan, maka saya
siap untuk mundur dari jabatan sebagai Aparatur Pemerintah Desa Malangbong
Kecamatan Malangbong Kabupaten Garut sebagai bentuk dari sangsi
administrasi atau pemberhentian dari jabatan saya sebagai Perangkat Desa.

Demikian fakta integritas ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada pemaksaan
dari pihak manapun.

……………………., ………………..… 2023

 Yang bersangkutan

Materai 10.000

(……………………………..)