SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA SIAP BERDOMISILI DI TEMPAT KERJA / DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tempat / Tgl. Lahir :
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
NO. HP / WA :
Alamat :

Dengan Ini Menyatakan Bahwa, Saya Bersedia Siap Berdomisili Di Tempat Kerja Di
Desa Kota Raja Setelah Terpilih Hak Menjadi Perangkat Desa.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Kota Raja, Februari 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10000
……………………………
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MELAKSANAKAN VAKSIN KE - 2

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tempat / Tgl. Lahir :
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
NO. HP / WA :
Alamat :

Dengan Ini Menyatakan Bahwa, Saya Bersedia Untuk melaksanakan Vaksinasi ke - 2

, Setelah Terpilih Hak Menjadi Perangkat Desa.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

Kota Raja, Februari 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10000
……………………………