SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK :

Nama :

Tempat Tgl. Lahir :

Pendidikan/Jurusan/Tahun :

Alamat :

Nomor Telepon/HP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara 2 tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak menjadi anggota/pengurus Parpol atau terlibat politik praktis;

4. Bertanggung jawab sepenuhnya atas keabsahan dokumen yang disampaikan dan bersedia dinyatakan gugur
apabila terbukti menyampaikan dokumen yang tidak sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.

Kota, 02 Januari 2023

Yang membuat pernyataan

________