SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (dengan gelar lengkap) :
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Menyatakan bahwa :
1. Tidak pernah terlibat dalam tindak pidana atau melakukan
tindak pidana kejahatan berdasarkan putusan pengadilan
yang telah memperoleh keputusan hukum tetap.
2. Bersedia ditugaskan untuk melaksanakan survey di daerah
manapun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

untuk dipergunakan sebagai syarat dan kelengkapan
pendaftaran Surveyor Akreditasi Fasyankes Non Rumah Sakit
di LAPRIDA.
Apabila pernyataan tersebut tidak benar, maka saya siap
bertanggungjawab terhadap segala akibat yang diberikan oleh
lembaga.

__________ , tgl – bln – 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Ttd di atas meterai Rp. 10.000

(Nama Lengkap)