SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH TERLIBAT PIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Jenis Kelamin :
Tempat / Tgl.Lahir :
Alamat :
Formasi :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah terlibat tindak

pidana atau sedang menjalani proses hukum atas tindakan pidana. Jika dikemudian
hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum.
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan Rekrutmen Rumah Sakit Unhas.

…….………, Desember 2020

Yang Membuat,

(……………………………………………..)