Nama : Alamat : No. Identitas/KTP/SIM : Tempat,Tanggal, Lahir : Pekerjaan : No. Hp : Pada hari ini………………, tanggal ……………../20……., pukul : ………….. WIB, menyatakan Dengan benar dan sesungguhnya barang elektronik berupa : ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Adalah milik pribadi dan bukan hasil curian, atau milik orang lain maupun barang permasalahan/sengketa. Apabila dikemudian hari barang tersebut bermasalah yg berhubungan dengan tindak kriminal melawan hukum, saya bertanggung jawab sepenuhnya dan tidak akan melibatkan pihak lain. Saya siap berhadapan, dituntut dengan lembaga/instansti terkait atau lembaga kepolisian dan pengadilan negeri manapun yg berlaku diwilayah hukum di indonesia. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan akal pikiran sehat jasmani dan rohani,dan tidak dipengaruhi pihak manapun.