SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap :
Nomor KTAN :
Tempat Tanggal Lahir :
Nomor STRTTK :
Lulusan :
Tahun lulus :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya dan benar bahwa:

1. Saya tidak sedang menjalani hukuman disiplin TTK dari institusi/apotek saya
………………………………………………… dimana tempat terakhir saya bekerja baik
berupa hukuman ringan/sedang/berat atau saya juga tidak sedang bdalam menjalaniproses
hukumandari instansi/apotek tersebut.
2. Saya bersedia mempertanggung jawabkan didepan hukum yang berlaku apabila yang saya
nyatakan dikemudian hari ternyata tidak benar
Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan atau tekanan dari pihak
manapunserta dapat dipertanggungjawabkan.

Mengetahui Kotamobagu, ……….2022

Pimpinan sarana Kefarmasian Yang membuat pernyataan

Materai

………………………………………………………… …………………………………………