SURAT PERNYATAAN

TANGGUNGJAWAB MUTLAK ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : ………………………………………………………………

Nama calon peserta didik : ………………………………………………………………

Alamat rumah : ………………………………………………………………

No HP/email : ………………………………………………………………

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen-dokumen

persyaratan PPDB ini adalah benar;
2. Bahwa saya tidak akan melakukan suap menyuap, dan/atau perbuatan yang
melawan hukum dalam pelaksanaan PPDB ini;
3. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar,
maka saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman sesuai ketentuan perundang-
undangan.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dan
dibuat dengan sebenar-benarnya.

Majalengka, ……………………2023

Yang membuat pernyataan,

…………………………………………………