SURAT PERNYATAAN ASNAF

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………
Jabatan : Kepala Sekolah
No. KTP : …………………………………….
No. Telp/HP : …………………………………….
Lembaga : UPTD SDN ………………………
Alamat : …………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Dokumen penerima manfaat yang telah saya buat adalah benar merupakan dokumen yang
sah
2. Rekap ajuan data penerima manfaat tersebut sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan
oleh Baznas Kabupaten Indramayu untuk diberikan bantuan sebagai mustahik yang
berhak.
3. Saya bertanggungjawab apabila dikemudian hari ditemukan dokumen yang tidak sah atau
illegal.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Indramayu, 7 Maret 2024

Yang membuat pernyataan,

………………………………….
NIP. ……………………………