SURAT PERNYATAAN ORANG TUA SISWA

PENERIMA BANTUAN DANA

PROGRAM INDONESIA PINTAR (PIP)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, orang tua siswa :

1. Nama : …………………………………
2. Tempat, Tanggal lahir : …………………………………
3. NIS/NISN : …………………………………
4. Kelas : …………………………………
5. Alamat Tempat Tinggal : …………………………………
6. Nomor Rekening Bank BRI : …………………………………

adalah benar Putera / Puteri saya.

Selanjutnya telah menerima dana bantuan Program Indonesia Pintar (PIP) sejumlah Rp
…………………….. di sekolah SD Negeri 22 Guntung dan bertanggungjawab sepenuhnya
untuk menggunakan dana bantuan PIP sesuai dengan keperluan sebagai berikut :

1. Pembelian buku dan alat tulis : Rp………………………………

2. Baju seragam : Rp………………………………
3. Sepatu / kaos kaki : Rp………………………………
4. Tas Sekolah : Rp………………………………
5. Biaya transportasi / uang saku : Rp………………………………
6. Lainnya : Rp………………………………

Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan
penggunaan dana bantuan PIP ini, maka saya siap untuk bertanggungjawab sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksa ini
dan pihak manapun dan semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………………., …………………2021
Orang Tua / Wali

…………………………….