PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 22 GUNTUNG
Alamat : Dusun Peria Desa Tanah Hitam Kecamatan Paloh Kode Pos. 79466
NPSN. 30108653 NSS. 101130108022

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)

SERAH TERIMA BUTAB/KIP/PIN/UANG TUNAI PENERIMA BSM/PIP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SURYADI, S.Pd.SD
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SD Negeri 22 Guntung
Alamat : Jalan Raya Tanah Hitam
Kab / Kota : Sambas
Provinsi : Kalimantan Barat

Dengan ini menyatakan :

1. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk memberikan :
a. Buku Tabungan (KIP)
b. Kartu Indonesia Pintar
c. Personal Identification Number (PIN)
d. Uang Tunai
Secara kolektif/sendiri kepada siswa-siswa yang berhak di sekolah saya.
2. Bertanggung jawab memberikan beberapa hal sesuai pilihan tersebut di atas kepada
siswa Penerima Dana BSM/PIP 2021 yang berhak dalam waktu paling lambat 6
(enam) hari kerja setelah serah terima dari BRI dilakukan.
3. Akan menyampaikan laporan serah terima KIP beserta Personal Identification Number
(PIN) ke BRI dalam waktu paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah serah terima
dari BRI dilakukan.
4. Apabila di kemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait
dengan serah terima beberapa hal sesuai pilihan tersebut di atas untuk menerima
BSM/PIP 2021 secara kolektif/sendiri ini, maka saya siap bertanggung jawab.
Demikian surat pernyataan pertanggungjawaban mutlak ini di buat dengan kesadaran dan
penuh tanggung jawab.

Tanah Hitam, 03 Mei 2021

Kepala Sekolah

SURYADI, S.Pd.SD
NIP. 19640112 198503 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 22 GUNTUNG
Alamat : Dusun Peria Desa Tanah Hitam Kecamatan Paloh Kode Pos. 79466
NPSN. 30108653 NSS. 101130108022

DAFTAR PENERIMA
BUTAB/KIB/PIN/UANG TUNAI PENERIMA BSM/PIP
NOMOR : 900/ / SDN 22/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SURYADI, S.Pd.SD
NIP : 19640112 198503 1 011
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 22 Guntung

Dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini, benar siswa SD Negeri 22
Guntung dan yang bersangkutan sebagai penerima dana PIP Tahap IV Tahun 2021.

L Nama
No Rekening / Virtual
NO Nama Siswa / NISN Kelas TAHAP Orang Tua
Account
P
485101001193502/
1 Darmawan L 0115555315 2
910430108563010002DN
4 MAWARSIH

485101000221506/
2. Irfan Permana L 0081644105 5
910430108563040006IA
4 MAWARSIH

485101000968506/
3. Nurlilin P 0095983061 3
910430108563020003NN
4 RUSMAWATI

116801008332509/
4 Rendra L 0071343133 5
910430108563040008RA
4 ELI

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan untuk
mencairkan dana PIP di Bank penyalur.

Tanah Hitam, 03 Mei 2021

Kepala Sekolah

SURYADI, S.Pd.SD
NIP. 19640112 198503 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 22 GUNTUNG
Alamat : Dusun Peria Desa Tanah Hitam Kecamatan Paloh Kode Pos. 79466
NPSN. 30108653 NSS. 101130108022

Tanah Hitam, 03 Mei 2021

Kepada
Yth. Disdikbud Kab. Sambas
Di –
Sambas

SURAT PENGANTAR
NO: 422/ /SDN 22/2021

NO JENIS BARANG BANYAKNYA KET

1 Dokumen Pencairan PIP tahun 2021 1 Exs Disampaikan dengan hormat
untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Terima Kasih

Kepala SDN 22 Guntung

SURYADI, S.Pd.SD
NIP. 19640112 198503 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 22 GUNTUNG
Alamat : Dusun Peria Desa Tanah Hitam Kecamatan Paloh Kode Pos. 79466
NPSN. 30108653 NSS. 101130108022

DAFTAR SISWA PENERIMA UANG/DANA PIP

PENYALURAN SECARA KOLEKTIF

Nama Sekolah : SDN 22 Guntung

Jumlah Siswa Penerima : 06 (Enam) Siswa

JUMLAH UANG
N NAMA NO. REKENING/ TANDA
KLS YANG DITERIMA
O SISWA AKUN VIRTUAL TANGAN
PER SISWA (Rp)

485101001581501/
1 DIKY 2 450.000,00 1…………
A10330108563020001DY

485101002331501/
2 JUHARDI 2 450.000,00 2…………
A10330108563020002JI

485101001466507/
3 NASARUDIN 2 450.000,00 3…………
A10330108563020003NN

485101001481507/
4 SAFIQ 2 450.000,00 4………….
A10330108563020004SQ

485101002656503/
5 TING TJIANG 3 450.000,00 5………….
A10830108563030001TG

YOGI 485101002579507/
6 6 450.000,00 6………….
SAPUTRA A10830108563060002YA

Tanah Hitam, 26 Maret 2021

Kepala Sekolah

SURYADI, S.Pd.SD
NIP. 19640112 198503 1 011