PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI ………
Terakreditasi B
KECAMATAN ………
Alamat : Jl. …….Km. ……… Mulyo Kecamatan ……

SURAT PERMOHONAN
Beji Mulyo, 21 November 2019

Perihal                : Permohonan Penerbitan Kepada YTH:

SK GTT/PTT Tahun 2020 Kepala Dinas Pendidikan dan kebudayan

Lampiran            : 1 Berkas Kabupaten Musi Banyuasin

Di_

Sekayu

Dengan hormat,

Sehubungan dengan pelaksanaan Program Kegiatan Bidang Pembinaan Ketenagaan pada

Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Musi Banyuasin Tahun 2020 dan
Pelaksanaan pembelajaran semester genap tahun pelajaran 2019/ 2020 berdasarkan surat
Kepala Dinas Pendidikan dan kebudayaan nomor: 424/5360/GTK/Dikbud/2019 tertanggal
21 November 2019, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :  ………………. S.Pd.SD

NIP : ………………. 1 001
Pangkat/Gol : Pembina TK.I/IV.b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN …………………

Bersama ini mengajukan Permohonan Penerbitan SK GTT/PTT tahun 2020 GTT/PTT yang
tersebut di bawah ini.
KUALIFIKA
MAPEL
N TEMPAT / TANGGAL SI
NAMA YANG ALAMAT
O LAHIR PENDIDIK
DIAMPU
AN
Balai
1. GTT, S.Pd.SD Sekayu 27/04/1968 S1 PGSD Guru Kelas
Agung
Sebagai bahan pertimbangan , saya lampirkan :
1. SK Pembagian Tugas Semester 1 Tahun Pelajaran 2019/2020 sesuai dengan
kurikulum di satuan pendidikan ini.
2. Daftar guru dan pegawai
3. Photo copy kartu keluarga
4. Photo copy NPWP
5. Photo copy Ijazah terakhir
Demikian Surat Permohonan Penerbitan SK GTT/PTT tahun 2020 GTT/PTT ini saya buat,
atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
 
Mengetahui, Pemohon
Korwil …. Dinas Dikbud, Kepala Sekolah
………. – ………… SDN …………………

………..,M.Pd ………….., S. Pd.SD

NIP : …………………… 1 001 NIP. ……………….. 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI …………
Terakreditasi B
KECAMATAN …………….
Alamat : Jl. …………….. Kecamatan …………..

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 424/ /SDN-……../SP/XI2019
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :  S……….., S.Pd.SD

NIP : ……………………. 1 001
Pangkat/Gol : Pembina TK.I/IV.b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN 3 …………………..

Dengan ini menyatakan bahwa:

KUALIFIKA
MAPEL
N TEMPAT / TANGGAL SI
NAMA YANG ALAMAT
O LAHIR PENDIDIK
DIAMPU
AN
Balai
1. GTK, S.Pd.SD Sekayu, 27/04/1968 S1 PGSD Guru Kelas
Agung

Nama GTT/PTT yang tersebut di atas benar bertugas di SDN ……………….. Kecamatan
…………………., Kabupaten …………………. yang masih aktif menjalankan tugas sampai
dengan sekarang dan tidak merangkap tugas di instansi lain. Apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia mendapatkan saksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya
…………., 29 November 2019
Yang Membuat Pernyataan
Kepala Sekolah …………………..

S………….., S. Pd.SD
NIP. ………………. 1 001