Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Bismillahirrahmanirrahim

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama orang tua/ wali : ....................................................................................................


Alamat : ....................................................................................................
Nomor Telpon : ....................................................................................................

Wali santri dari : :

Nama Santri :....................................................................................................


Kamar :....................................................................................................
Kelas/Jurusan : .............../....................................................................................
Lembaga : ....................................................................................................

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa anak saya tersebut di atas telah melakukan pelanggaran
tata tertib Pondok Pesantren Nuris Jember berupa membawa HP/Laptop* ke lingkungan pondok
pesantren, maka dari itu, kami bersedia untuk memilih salah satu konsekuensi dari sanksi sebagai mana
berikut* :

1. HP didonasikan untuk pondok pesantren


2. HP dimusnahkan
3. HP dikembalikan (dengan ketentuan apabila membawa kembali, maka HP akan dikembalikan
setelah kelulusan)

Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Jember, .....................2021

Yang menyatakan Santri yang bersangkutan


Orang tua/wali

( _____________________ ) ( _____________________ )

Mengetahui,

Pengurus Pondok BK/ Kesiswaan

( ___________________ ) ( ___________________ )

*coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai