Bismillahirrahmanirrahim
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa anak saya tersebut di atas telah melakukan pelanggaran
tata tertib Pondok Pesantren Nuris Jember berupa membawa HP/Laptop* ke lingkungan pondok
pesantren, maka dari itu, kami bersedia untuk memilih salah satu konsekuensi dari sanksi sebagai mana
berikut* :
Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
Jember, .....................2021
( _____________________ ) ( _____________________ )
Mengetahui,
( ___________________ ) ( ___________________ )