‫الـ َمعه ْد كـرانجساريْ السّــلفي‬ ‫الـ َمعه ْد كـرانجساريْ السّــلفي‬

PONDOK PESANTREN KARANGSARI PUTRA PONDOK PESANTREN KARANGSARI PUTRA

Jl. PP. Karangsari-Tlambah-Karang Penang-Sampang Jl. PP. Karangsari-Tlambah-Karang Penang-Sampang
Email: pp_karangsari@gmail.com Email: pp_karangsari@gmail.com
SURAT IZIN SAKIT NO: ...../PPK. 136/SI/....../144...
NO: ...../PPK. 136/SI/....../144...
Bismillẫhirrohmẫnirrohἷm
Yang bertandatangan di bawah ini, kami Pengurus Pondok Pesantren Karangsari Putra memberikan izin
Bismillẫhirrohmẫnirrohἷm
kepada:
Yang bertandatangan di bawah ini, kami Pengurus Pondok Pesantren Karangsari Putra memberikan izin
kepada:
Nama : ...........................................................(Kamar: .................................................)
Kelas : (I,II,III,IV,V,VI /IBT/TS/I’DAD)
Nama : ...........................................................(Kamar: .................................................)
Alamat : ...........................................................................................................................
Kelas : (I,II,III,IV,V,VI /IBT/TS/I’DAD)
Wali : ...........................................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................................
Lama : (.......Hari)...........................................................................................................
Wali : ...........................................................................................................................
Tanggal : ....... / .......................... / 144...H. s/d Tanggal ....... / ......................... / 144...H.
Lama : (.......Hari)...........................................................................................................
Tanggal : ...... / ..................... ..... / 144...H. s/d Tanggal ....... / ......................... / 144...H.
Demikian surat ini kami buat agar digunakan sebagaimana mestinya.
Karangsari, ...... / ........................../144...H.
Demikian surat ini kami buat agar digunakan sebagaimana mestinya.
Karangsari, ...... / ........................./144...H.

Mengetahui,
Mengetahui,

Kabid Kesehatan Ketua Pengurus Kepala Madrasah

Kabid Kesehatan Ketua Pengurus Kepala Madrasah

( Shohibur Rohman) (Moh. Mukhlis) (..................................)

( Shohibur Rohman) (Moh. Mukhlis) (..................................)

Keterangan:
1. Surat ini berlaku selama tiga hari, jika belum sembuh maka diperbolehkan pulang
Keterangan:
2. Jika melebihi dari ketentuan harap melapor dan mempertanggung jawabkan pada Pengurus
1. Surat ini berlaku selama tiga hari, jika belum sembuh maka diperbolehkan pulang
2. Jika melebihi dari ketentuan harap melapor dan mempertanggung jawabkan pada Pengurus 3. Surat Izin ini disetorkan kepada Sekolah Diniyah yang bersangkutan
3. Surat Izin ini disetorkan kepada Sekolah Diniyah yang bersangkutan

SURAT IZIN SAKIT