RUMAH TAHFIDZ AL – QURAN

CEMARA TUNGGAL
Desa Bujur Barat Kec Batu Marmar Kab Pamkesan

SURAT PERNYATAAN

Bismillahirahmannirahim
Denga ini saya menyatakan bahwa :
Nama Lengkap : ..............................................................................................
TTL : ..............................................................................................
Jenis Kelamin :L/P
Nama Ayah : ..............................................................................................
Nama Ibu : ..............................................................................................
No HP Wali : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
Tingkat : ..............................................................................................

Menyatakan bahwa saya bersedia dan mendukung terhadap program tahfidz Al Quran yang
di selenggarakan oleh Rumah Tahfid Al Quran Cemara Tunggal Desa Bujur Barat.
demikian surat penyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya.

Pamekasan,......................................

Hormat Kami
Penanggung Jawab Wali Santri

(Neng Mabruroh) (............................................)