.

......
.
.

Kepada
Pengetua
MRSM Pasir Salak
KM 4, Jalan Tanjung Tualang
36800 Kg. Gajah
Perak Darul Ridzuan

Tarikh :

Per : SURAT PERMOHONAN PULANG BERMALAM

Merujuk perkara di atas, saya memohon agar anak / pelajar bernama
..
kelas
.
no. bilik
................
dibenarkan
pulang
pada

sehingga

2.

Dengan ini saya member perakuan seperti berikut :Saya membenarkan anak jagaan saya pulang sendiri.
Saya sendiri akan menjemput anak jagaan saya.
Nama Wakil : ..
Hubungan : ..

3.
Keselamatan pelajar semasa dalam perjalanan pergi dan pulang
adalah tanggungjawab saya sepenuhnya. Sekian untuk makluman pihak
tuan.
Sekian, terima kasih.

KEGUNAAN PEJABAT
*Diluluskan / Tidak diluluskan

(Tandatangan Ibubapa/Penjaga)

.
Pengetua / Pen. Pengetua / KGA / Warden

Perhatian:
Sila tandakan ( / ) dalam petak berkenaan

Pulang sendiri termasuk menaiki bas awam/bas maktab/teksi/selain dijemput ibubapa atau penjaga

Sila kembalikan boring ini melalui faks

05-6313208
atau pos dan sampai selewat-lewatnya seminggu sebelum tarikh
pulang. Jika tidak pelajar berkenaan tidak dibenarkan pulang.

Surat ini hanya kegunaan pulang sendiri untuk bermalam pada tarikh-tarikh yang ditetapkan oleh pihak maktab sahaja. Pulang
waktu lain tidak dibenarkan kecuali hal kecemasan.