LAMPIRAN ‘A’

PERMOHONAN KELULUSAN TUNTUTAN ELAUN-ELAUN

KERANA BERPINDAH RUMAH DALAM STESEN YANG SAMA

1. Dari rumah sewa/sendiri/tumpangan* ke rumah sendiri yang dibeli melalui Pinjaman

Perumahan Kerajaan.
ATAU
Perpindahan atas keadaan di luar kawalan

2. Nama: ………………………………………………………………No. K/P : ……………………….

3.. Gelaran Jawatan / Gred: …………………………………………No. Fail : JPNJ/FP:…………….

4. Alamat Tempat Bertugas: ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………..

5. Alamat Rumah Lama: ……………………………………………………………..…………………

………………………………………………………………………………………………….…….…

7. Alamat Rumah Baru: …………………………………………………………………………….…..

…………………………………………………………………………………..………………………

8. Jarak dari rumah ke pejabat (dalam km) :

………………………………………………………………………………………………

9. Jarak dari rumah lama ke pejabat (dalam km) :

……………………………….....................................................................................

10. Jarak dari rumah lama ke rumah baru (dalam km):

………………………………………………………………………………………………

11. Tarikh perpindahan dari rumah lama ke rumah baru:

………………………………………………………………………………………………

12. Tarikh pinjaman perumahan kerajaan diluluskan:

………………………………………………………………………………………………
(dua salinan Surat Kelulusan Pinjaman Perumahan disertakan)

* Potongan mana yang tidak berkenaan.

13. Pengesahan Permohonan:

Saya dengan sesungguh dan sebenarnya mengaku bahawa:-

i) Saya belum pernah menerima kemudahan bayaran elaun-elaun kerana berpindah

dari rumah sewa/sendiri/tumpangan ke rumah yang dibeli melalui Skim Pinjaman
Perumahan Kerajaan, dan perpindahan atas keadaan di luar kawalan sebelum
daripada ini:-

Tarikh: ……………………. ………………………………

Tandatangan Pemohon

PERAKUAN KETUA JABATAN

Sepanjang pengetahuan saya dan mengikut rekod rasmi butir-butir yang diberi dalam borang ini
adalah benar.

Tandatangan: ……………………………….

Nama: …………………………………………

Jawatan: ……………………………………..

Tarikh: ………………………………………….