FORMULIR BOS-04

Permohonan Pencairan Dana BOP/BOS

(Oleh Kepala RA/Madrasah)

Δϴ
ϣϼγ ϻ΍
ΔϴΑήΘ
Ϡϟ Δϴ
ϘϓϮΘ
ϟ΍
Δδγ Άϣ
YAYASAN “ AT TAUFIQIYAH "PONDOK PESANTREN KARANG SARI
Alamat : Kompleks P.P. Karang Sari –Tlambah – Karang Penang Sampang 69292
AKTE NOTARIS R.AHMAD RAMALI, SH. NO. 19 TGL 02 DESEMBER 2015
SEKRETARIAT : Pondon Pesantren Karang Sari Tlambah Karangpenang Sampang Madura.

Nomor : 13.0036/SP.U/BOS.R_T.II/MA.At/VII/2022. Sampang, 01 Agustus 2022

Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOS Tahap II Tahun 2022

Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam

Kuasa Pengguna Anggaran
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor 2071 th
2022 tgl 13 April 2022 dan Perjanjian Kerja Sama antara Direktorat KSKK Madrasah dengan
Madrasah Aliyah Swasta MAS. At Taufiqiyah tentang Penggunaan Dana Bantuan Oprasional
Madrasah Nomor B-4631/Dt.I.I/KS.01.7/12/2021, bersama ini kami sampaikan permohonan
pencairan dana BOS Tahap 2 Tahun Anggaran 2022 sebesar Rp 61,320,000.00 ( enam puluh satu
juta tiga ratus dua puluh ribu rupiah ) / 65% dari Pendapatan satu tahun.

Sebagai kelengkapan administrasi pencairan dana bantuan dimaksud, bersama ini kami lampirkan:

1. Surat permohonan pencairan dana;

2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB);
3. Kuitansi.
4. Erkam Perubahan

Demikian atas bantuan dan pencairan Bantuan Operasional sebagaimana dimaksud di atas, kami
sampaikan terima kasih.

Kepala Madrasah
MA. At Taufiqiyah

H. Muhammad Toha Asmu'i

NIP.
 FORMULIR BOS-07
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja
Kepala Madrasah dan PPK

Δϴ
ϣϼγ ϻ΍
ΔϴΑήΘ
Ϡϟ Δϴ
ϘϓϮΘ
ϟ΍
Δδγ Άϣ
YAYASAN “ AT TAUFIQIYAH "PONDOK PESANTREN KARANG SARI
Alamat : Kompleks P.P. Karang Sari –Tlambah – Karang Penang Sampang 69292
AKTE NOTARIS R.AHMAD RAMALI, SH. NO. 19 TGL 02 DESEMBER 2015
SEKRETARIAT : Pondon Pesantren Karang Sari Tlambah Karangpenang Sampang Madura.

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Muhammad Toha Asmu'i

NIP/NIK : 3527140912710003
Jabatan : Kepala Madrasah MAS. At Taufiqiyah
Alamat : Tlambah Karangpenang Sampang

Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor 2071 th
2022 tgl 13 April 2022 dan Perjanjian Kerja Sama antara Direktorat KSKK Madrasah dengan
Madrasah Aliyah Swasta Mas. At Taufiqiyah tentang Penggunaan Dana Bantuan Oprasional
Madrasah Nomor B-4631/Dt.I.I/KS.01.7/12/2021, dengan ini kami mendapatkan dana BOS
Madrasah sebesar Rp. 84,000,000.00 (delapan puluh empat juta Rupiah).

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Sampai dengan bulan Juni telah menerima pencairan dana Bantuan Operasional Tahap ke 1
Dengan nilai bantuan sebesar Rp 84,000,000.00 (delapan puluh empat juta), dengan rincian
penggunaan sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 84,000,000.00 (delapan puluh empat juta
Rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 84,000,000.00 (delapan puluh empat juta
Rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0 (Nol Rupiah)
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar 100 %.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh apparat
pengawas intern pemerintah dan.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka
saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Sampang, 01 Agustus 2022

Kepala Madrasah
MAS. At Taufiqiyah

Materai

H. Muhammad Toha Asmu'i

NIP.
 FORMULIR BOS-09

Kuitansi Penerimaan Bantuan Operasional

Δϴ
ϣϼγ ϻ΍
ΔϴΑήΘ
Ϡϟ Δϴ
ϘϓϮΘ
ϟ΍
Δδγ Άϣ
YAYASAN “ AT TAUFIQIYAH "PONDOK PESANTREN KARANG SARI
Alamat : Kompleks P.P. Karang Sari –Tlambah – Karang Penang Sampang 69292
AKTE NOTARIS R.AHMAD RAMALI, SH. NO. 19 TGL 02 DESEMBER 2015
SEKRETARIAT : Pondon Pesantren Karang Sari Tlambah Karangpenang Sampang Madura.

KUITANSI/BUKTI PENERIMAAN
Nomor : 14.0036/Kwit/BOS.R/MA.At/544/VII/2022..

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen Satker
Direktorat KSKK Madrasah

Jumlah uang : Rp. 61,320,000.00

Terbilang : “ enam puluh satu juta tiga ratus dua puluh ribu rupiah“

Untuk pembayaran : Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah yang
Diselenggarakan oleh Masyarakat Tahap 2 Tahun Anggaran 2022,
Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK
Madrasah Nomor 2071 th 2022 tgl 13 April 2022 dan Perjanjian Kerja
Sama antara Direktorat KSKK Madrasah dengan Madrasah Aliyah
Swasta Mas. At Taufiqiyah tentang Penggunaan Dana Bantuan
Oprasional Madrasah Nomor B-4631/Dt.I.I/KS.01.7/12/2021 dan
Nomor : 015/SPK/MA.At/Yay.AT/0036/IV/2022 tentang Penggunaan
Dana Bantuan Oprasional Madrasah pada Madrasah yang
Diselenggarakan oleh Masyarakat Tahun Anggaran 2022 Tanggal 01
Desember 2022.

Sampang, 01 Agustus 2022

Kepala Madrasah
MAS. At Taufiqiyah

Materai

H. Muhammad Toha Asmu'i

NIP.

SETUJU dibebankan pada Mata Anggaran berkenaan

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,

MOH. ISOM