FORMULIR BOS-07

Surat Pernyataan
Tanggung Jawab Belanja
Kepala RA/Madrasah dan PPK

MADRASAH IBTIDAIYAH
PERSATUAN UMAT ISLAM (PUI)
PATROL-INDRAMAYU
Alamat : Jl. Laut Patrol Lor Patrol -Indramayu Kp.45258

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RUNATA, S.Pd.I

Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MI PUI PATROL )
Alamat Madrasah : Jln Laut blok kepuh Desa Patrol lor

Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor

MI.118/10.12/KU.01/0131/2022 dan Perjanjian Kerja Sama antara Direktorat KSKK Madrasah
dengan No. 151 th 2022 tgl. 10 Jan 2022 tentang Penggunaan Dana Bantuan Operasional
Madrasah Nomor B-4631/Dt.I.I/KS.01.7/12/2021 mendapatkan dana BOS Madrasah sebesar
Rp Rp. 139.500.000 (Seratus Tiga Puluh Sembilan Lima Ratus Ribu rupiah).

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Sampai dengan bulan juni 2022 telah menerima pencairan dana Bantuan Operasional
Tahap ke 1 dengan nilai bantuan sebesar Rp. 69.750.000( Enam Puluh Juta Tujuh Ratus
Lima Puluh Ribu rupiah), dengan rincian penggunaan sebagai berikut:
a. jumlah total dana yang telah diterima : Rp 69.750.000 Enam Puluh Juta Tujuh
Ratus Lima Puluh Ribu rupiah)
b. jumlah total dana yang dipergunakan : Rp 69.750.000 Enam Puluh Juta Tujuh
Ratus Lima Puluh Ribu rupiah)
c. jumlah total sisa dana : Rp 120. 000 (Seratus dua Puluh Ribu
rupiah )
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar 98%.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas intern pemerintah dan.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Patrol, 01 Agustus 2022

Kepala Madrasah,

10.000,-

RUNATA, S.Pd.I