FORMULIR BOS-07

Surat Pernyataan
Tanggung Jawab Belanja
Kepala RA/Madrasah dan PPK

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DARUL ULUM

MADRASAH ALIYAH DARUL ULUM
Jl. Raya Cisewu-Garut Kp. Cisalak Desa Sukajaya Kec. Cisewu Kab. Garut

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Agus Kostiawan, S.Pd.I

Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MAS Darul Ulum
Alamat Madrasah : Kp. Cisalak Desa Sukajaya Kec. Cisewu Kab. Garut

Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor 1566
Tahun 2021 dan Perjanjian Kerja Sama antara Direktorat KSKK Madrasah dengan Madrasah
Aliyah Darul Ulum tentang Penggunaan Dana Bantuan Operasional Madrasah Nomor B-
5.5/Dt.I.I/KU.05/01/2021 mendapatkan dana BOS Madrasah sebesar Rp 25.500.000 (Dua puluh
lima juta lima ratus ribu rupiah)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Sampai dengan bulan Juni telah menerima pencairan dana Bantuan Operasional Tahap ke I
dengan nilai bantuan sebesar Rp 26.950.000 (Dua puluh enam juta sembilan ratus lima puluh
ribu rupiah), dengan rincian penggunaan sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp 25.500.000 (Dua puluh lima juta lima
ratus ribu rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp 25.500.000 (Dua puluh lima juta lima
ratus ribu rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : Rp . 0
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar 100%.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
4.
5. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan;
6.
7. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas intern pemerintah dan.
8. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Garut, 7 Juli 2021

Kepala Madrasah

Agus Kostiawan, S.Pd.I