YAYASAN ISLAM SUADA r TERAKREDITASI : A

MADRASAH ALTYAH (UA) YASUA r NPSN :20362860

PILANGWETAN - KEBONAGUNG. DEMAK . NSM : 131233210054

Alamat : PilangMrel,an, Kec. Kebonagung , Kab. Demak 59573 - Telp. (0292) 5331 37 - Eftail : ma.yasuapilangwetan@yahoo.com

FORI\IULLR BOS,O7
Sural Pemyalaan
Tanggung Jawab Belanta
Kep3la RA/Madrasah dan PPK

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Khoiruman, S.Ag

Jabatan Kepala Madrasah
Nama Madraaah MAS Yasua
Alemet firadrasah Pilangwetan, Kebonagung, Demak

Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK l\radrasah Nomor 1566
Ta!,un 2021 dan Perjanjian Kerja Sama antara Direktorat KSKK lradrasah dengan l\,Iadrasah
Aliyah Yasua Pilangwetan tentang Penggunaan Dana Bantuan Operasional lvladrasah Nomor
B-5.s/Dt.l.yKU.05/01/2021 mendapatkan dana BOS l\,{adrasah sebesar Rp. 85.500.000,-
(Delapan puluh lima.iuta lima ratus ribu rupiah)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Sampai dengan bulan Juni 2021 telah menerima pencairan dana Banluan Operasional
Tahap ke 1 (satu) dengan nilai bantuan sebesar Rp. 85.500.000,- (Delapan puluh lima juta
Iima ratus ribu rupiah), dengan rincian penggunaan sebagai berikut:
a. jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 85.500.000,- (Delapan puluh lima
juta lima ratus ribu rupiah),
b. jumlah total dana yang dipergunakan i Rp. 85.500.000,- (Delapan puluh lima
juta lima ratus ribu rupiah),
c. jumlah totalsisa dana i
Rp.0,- (nolrupiah),
2. Persentase jumlah dana Banluan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar
10oo/o.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang lelah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
d ilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan lerhadap buKibuKi pengeluaran oleh aparat
pengawas intem pemerinlah dan.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya bual ini mengakibalkan kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyalaan ini dibuat dengan sebenamya.

9 Juli2021
adrasah

auman, s.Ag