FORMULIR BOS-07

Surat Pernyataan
Tanggung Jawab Belanja
Kepala Madrasah dan PPK

YAYASAN PONDOK ISLAM (YPI) ASSYARQOWI

“MADRASAH TSANAWIYAH MIFTAHUL ULUM”
DUSUN BADDURIH DESA RABASAN KEC. KEDUNGDUNG
KABUPATEN SAMPANG
Akta Notaris Ibni Ubaidillah, SH. M,Kn No. 177
SK MENKUNHAM RI NO. AHU.0002726.AHA.01.04. Tahun 2016

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : K. H. FAISOL AMIR SR, S.Pd.I

Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MTSS Miftahul Ulum
Alamat Madrasah : Dusun Baddurih Desa Rabasan Kec. Kedungdung Kab. Sampang

Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor 241 Tahun 2023 dan
Perjanjian Kerja Sama antara Direktorat KSKK Madrasah dengan Madrasah MTSS Miftahul Ulum tentang
Penggunaan Dana Bantuan Operasional Madrasah Nomor 27.07.0074/SPK/MTs.MU/026/I/2023
mendapatkan dana BOS Madrasah sebesar Rp 26.000.000,- (Dua Puluh Enam Juta Rupiah).

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Sampai dengan bulan Juni 2023 telah menerima pencairan dana Bantuan Operasional Tahap ke 1
dengan nilai bantuan sebesar Rp 13.000.000,- (Tiga Belas Juta Rupiah), dengan rincian penggunaan
sebagai berikut:
a. jumlah total dana yang telah diterima : Rp 13.000.000,- (Tiga Belas Juta Rupiah)
b. jumlah total dana yang dipergunakan : Rp 13.000.000,- (Tiga Belas Juta Rupiah)
c. jumlah total sisa dana : Rp 0,- (Nol Rupiah)
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar 100%.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas intern
pemerintah dan.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka saya
bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sampang, 10 Juli 2023

Kepala Madrasah

Materai 10.000

K. H. FAISOL AMIR SR, S.Pd.I