FORMULIR BOS-07

Surat Pernyataan
Tanggung Jawab Belanja
Kepala RA/Madrasah dan PPK

YAYASAN NURUL HUDA AL-QANAAH

MIS MATH. ANWAR NURUL HUDA
STATUS TERAKREDITASI B
NSM : 111232010294 / NPSN : 60707041
Kp. Cikandang Rt. 03/04 Ds. Mekarsari Kec. Rumpin Kab. Bogor 16350

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Siti Muthmainnah
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MIS Math. Anwar Nurul Huda
Alamat Madrasah : Kp. Cikandang RT 003/004 Desa Mekarsari Kec. Rumpin
Kabupaten Bogor

Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor

1566 Tahun 2021 dan Perjanjian Kerja Sama antara Direktorat KSKK Madrasah dengan
Madrasah MIS Math. Anwar Nurul Huda tentang Penggunaan Dana Bantuan Operasional
Madrasah Nomor B-5.5/Dt.I.I/KU.05/01/2021 mendapatkan dana BOS Madrasah sebesar
Rp 53.100.000,- (lima puluh tiga juta seratus ribu rupiah).

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Sampai dengan bulan Juni 2021 telah menerima pencairan dana Bantuan Operasional
Tahap ke 1 dengan nilai bantuan sebesar Rp. 26.550.000,- (dua puluh enam juta lima
ratus lima puluh ribu rupiah), dengan rincian penggunaan sebagai berikut:
a. jumlah total dana yang telah diterima : Rp 26.550.000,- (dua puluh enam juta
lima ratus lima puluh ribu rupiah)
b. jumlah total dana yang dipergunakan : Rp 26.550.000,- (dua puluh enam juta
lima ratus lima puluh ribu rupiah)
c. jumlah total sisa dana : Rp . 0,- (Nol Rupiah)
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar 100
%.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang
berhak menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas intern pemerintah dan.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian
Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Bogor, 30 Juni 2021
Kepala Madrasah

Materai 10.000

Siti Muthmainnah