Formulir BO$ 07

Surat Pernyataan
Tanggung Jawab Belanja
(Oleh Kepala RA/Madrasah)

MADRASAH ALIYAH SWASTA

**
*** AL.WASH LIYAH 22 TEM BU N G
'wlwfrr\ DESA TEMBUNG . KEC. PERCUT SEI TUAN . KAB. DELI SERDANG
NSM : 131212070005 - NPSN : 10264733
Jl. Bew Temfury No. 78 Dttsutr IY Temhoq ltcc. Percut ki Tttor Telp. MI-420741N Kde Pos 20371

ST]RAT PERNYATAAI\{ TAI\GGI]NG JAWAB BELANJA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Faisal Hamzah' M.Pd
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MASAI-Washliyah 22 Tembung
Alamat Madrasah : Jl. Besar Tembung No. 78 Lingk. IV Telp. 061-42074100

Berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor 2071
T tn 2022 Tanggal 13 April 2022dan Perjanjian Kerja Sama antara Direktorat KSKK Madrasah durgan
MAS Al-Washliyah 22 Tembungtentang Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah Pada Madrasah
Nomor 8-4631/Dt.I.llKS.0l.7/12/202ldan Nomor 039/IVIASAWTB/BOS-l/xy202l tanggal 01
Desember 2021, mendapatkan Bantuan Operasional Sekolah sebesar Rp. 544.500.000,- (limaratus
empatpuluh empatjutalima ratus ri burupiah).

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

l.
Sampai dengan bulan Juni 2022telah menerima pencairan dana Bantuan Operasional Tahap ke-l
dengan nilai bantuan sebesar Pip. 272.250.000,- (dua ratus tujuh puluh dua juta dua ratus lima
puluh riburupiah), dengan rincian penggunaan sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima: Rp. 272.250.000,- (dua ratus njuh puluh drc
juta dua ratu.s lima puluh riburupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan: Rp. Rp. 272.250.000,- (dua ratus tujuh puluh
dua juta dua ratus lima puluh riburupiah)
c. dana
Jumlah total sisa : Rp. 0,- (nol rupiah\
2. Persortase jumlah dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar i 00 %.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap buktibukti pengeluaran oleh aparat pengawas
intern pemerintah dan,
6. Apabila dikemudian hari, pemyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negar4 maka
saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenamya.

gustus2022

M.Pd
RAU