KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PESISIR SELATAN

RAUDLATUL ATHFAL (RA) ARRAHMAN

YAYASAN DAR EL KAUTSAR LUNANG
Alamat: Jln. Poros Nagari Lunang Barat. Kp. Tanjung Raya Nag. Lunang Barat
Kec. Lunang Kab. Pesisir Selatan Prov. Sumatera Barat Kode Pos. 25674
http://www.darelkautsarlunangblogspot.co.id. Hp. 0812 7009 3078, 0853 7646 5445

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah :

Nama : apt. Dewi Wulansari, S. Farm
Jabatan : Kepala
Nama Satuan Pendidikan : RA Arrahman
Alamat Satuan Pendidikan : Lunang Barat, Kec. Lunang, Kab. Pesisir Selatan

Berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen tentang Penetapan RA Penerima Dana Bantuan
Operasional Pendidikan Tahun 2022 Nomor : 321.A Tahun 2022 Tanggal 03 Januari 2022 dan Surat
Perjanjian Kerja Sama antara PPK dengan Kepala RA Nomor : B-……/Kw.2-c/PP.00/01/2022 dan
Nomor: 02/ RA.A-YDKL/LNB/01/2022 tanggal 01 Januari 2022, mendapatkan dana Bantuan
Operasional Pendidikan sebesar Rp 10.800.000,- ( Sepluh Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah) Dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Sampai dengan bulan Juni 2022 telah menerima pencairan dana Bantuan Operasional Tahap ke I
dengan nilai bantuan sebesar Rp. 10.800.000,- ( Sepuluh Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah) dengan
rincian penggunaan sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 10.800.000,-
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 10.800.000,-
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar 100 %.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
4. Bersedia rnenyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yan.g telah dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas
intern pemerintah dan;
6. Apabila di kernudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka
saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lunang, 30 Juni 2022

Kepala RA

Materai 10.000
apt. Dewi Wulansari, S. Farm