YAYASAN ISLAM AL- FURQON

AKTE NOTARIS NO : 41, TANGGAL 14 MARET 2016

SK. MENTRI HUKUM DAN HAM RI NO. AHU. OO14775 AH.0104
MADRASAH TSANAWIYAH AL-FURQON RAWI
TERAKREDITASI B
Alamat : Rawi Kecamatan penengahan Kabupaten Lampung Selatan
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ZULYANA, M.Pd

Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Satuan Pendidikan : MTsS Al-Furqon Rawi
Alamat Satuan Pendidikan : Desa Rawi, Kecamatan penengahan, Kabupaten Lampung
.Selatan

Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah

dan Perjanjian Kerja Sama antara Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK
Madrasah dan Kepala Madrasah Tsanawiyah Swasta Al-Furqon Rawi tentang
Penggunaan Dana Bantuan Kinerja/Afirmasi*) Madrasah Nomor
586/PMU.MEQR/AC/V/2023 & 001/MTs.Al-F/167/VII/2023 mendapatkan
Bantuan Kinerja/Afirmasi*) Madrasah Angkatan 2 Tahun Anggaran 2023 sebesar
Rp 150.000.000 (seratus lima puluh juta rupiah).

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami:

1. bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada
yang berhak menerima;
2. bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang
telah dilaksanakan;
3. bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh
aparat pengawas intern pemerintah;
4. apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan
kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lampung Selatan, 06 November 2023

Kepala Madrasah,

Materai 10.000

ZULYANA, M.Pd