SURAT KUASA

NOMOR : 150/SK/IV/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD SYARIF HIDAYATULLAH BIN SYARIFUDDIN
Kewarganegraan : Indonesia
Alamat : Dk. Brombong, RT.03/RW.02, Desa Besole, Kec. Besuki, Kab.Tulung
agung
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta

Untuk selanjutnya disebut sebagai pihak pemberi kuasa, dalam hal ini telah memilih tempat
kediaman hukum ( domisili ) di kantor kuasanya, dengan ini menerangkan memberi kuasa
kepada :

LUCYANA PARMANINGTYAS, S.H., kewarganegraan Indonesia, profesi Advokat, yang

beralamat di Dk. Nganginan, RT.01/RW.02, Desa Besole, Kec. Besuki, Kab. Tulungagung.

----------------------------------K H U S U S-----------------------------------

Untuk dan atas nama serta guna kepentingan hukum pemberi kuasa, penerima kuasa
dikuasakan mewakili pemberi kuasa untuk mengajukan permohonan cerai talak terhadap
isterinya bernama SONIA QORI ROSIDA BINTI NAIMAN yang bertempat tinggal di Dk.
Brombong, RT.03/RW.02, Desa Besole, Kec. Besuki, Kab. Tulungagung, di Pengadilan
Agama Tulungagung.

Atas pemberian kuasa ini, penerima kuasa dikuasakan untuk menghadiri semua persidangan
di Pengadilan Agama Tulungagung, membela terhadap hak – hak serta mengurus

1
kepentingan – kepentingan pemberi kuasa, menghadap dan berbicara kepada pejabat –
pejabat, hakim – hakim, instansi – instansi pemerintah sipil maupun militer di seluruh
wilayah hukum Republik Indonesia, mengajukan, menandatangani keterangan – keterangan,
permohonan cerai talak, replik, dan kesimpulan, mengajukan perlawanan, mengajukan bukti
– bukti surat, mengajukan dan meminta keterangan saksi – saksi, dapat mengadakan
perdamaian, meminta dan menerima penetapan – penetapan, putusan, pelaksanaan putusan,
begitu pula penerima kuasa diberi wewenang untuk membuat segala macam surat – surat dan
menandatanganinya untuk selanjutnya melakukan tindakan – tindakan apapu menurut hukum
yang perlu dan berguna bagi kepentingan pemberi kuasa, termasuk upaya hukum banding
dan kasasi, atau dengan kata lain bahwa penerima kuasa diberi hak dengan seluas – luasnya
sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan hukum yang berlaku guna membela
kepentingan pemberi kuasa dalam perkara tersebut di atas.

Demikian surat kuasa ini diberiakn agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dengan
hak retensi serta hak substitusi baik sebagian maupun seluruhnya yang dikuasakan ini kepada
lain orang.

Tulungagung, 10 April 2019

PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA,

LUCYANA PARMANINGTYAS, S.H. PRIMMA WAHYU PARMANINGTYO