SURAT KUASA KHUSUS

Nomor : 11/IK/MED.NAKER/LSM/XI/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI MULYANA
Umur : 58 Tahun.
Pekerjaan : Karyawan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Lr. Gulama, No. 18 A, Jl. Samudra Desa
Kp. Jawa Lama, Kec. Banda Sakti,
Kota Lhokseumawe.

Dengan ini menerangkan telah memberikan kuasa kepada :

T.ISKANDAR, S.H. DANU HURMUJA, S.H.

Advokat pada Law Office “ISKANDAR KHANZA&PARTNERS”Beralamat,

di Gedung Raudha, Lantai III Blok A1 -1, Jl Kuningan Barat II No. 21,
Kuningan Barat, Jakarta Selatan, DKI Jakarta 12710, dalam hal ini
pemberi kuasa telah memilih kedudukan hukum di alamat kuasanya
tersebut di atas selanjutnya Penerima Kuasa dapat bertindak untuk dan
atas nama Pemberi Kuasa baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama :

--------------------------------“ K H U S U S”---------------------------------
Bertindak untuk dan atas nama serta guna kepentingan hukum PEMBERI
KUASA, Penerima Kuasa dikuasakan mewakili Pemberi Kuasa untuk
mengurus dan mendampingi Pemberi Kuasa sebagai Karyawan Tetap
pada Rumah Sakit Bunda Lhokseumawe tentang Perselisihan Hubungan
Industrial mengenai Permohonan PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA (PHK)
KARENA TELAH MEMASUKI USIA MASA PENSIUN dan Pembayaran uang
pesangon oleh Rumah Sakit Umum Bunda Lhokseumawe terhadap
Pekerja melalui Mediator Disnaker Lhokseumawe dan Disnaker Provinsi
Aceh;

Atas pemberian kuasa ini, penerima kuasa dikuasakan untuk melakukan

Pelaporan ke Polisi R.I, mengajukan Gugatan ke PHI serta menghadiri
semua persidangan di Pengadilan Hubungan Industrial Banda Aceh,
membela terhadap hak-hak serta mengurus kepentingan-kepentingan
pemberi kuasa, menghadap dan berbicara kepada pejabat-pejabat,
hakim-hakim, instansi-instansi Pemerintahan Kementrian Kesehatan R.I.
di seluruh wilayah hukum Republik Indonesia, mengajukan,
menandatangani keterangan-keterangan, jawaban, Eksepsi, Rekonvensi,
Duplik, dan Kesimpulan, mengajukan Perlawanan, mengajukan Bukti-
Bukti surat, mengajukan dan meminta keterangan saksi-saksi dapat
mengadakan perdamaian, meminta dan menerima penetapan-penetapan,
putusan, Pelaksanaan Putusan, begitu pula penerima kuasa diberi
wewenang untuk membuat segala macam surat-surat;

Dan menandatanganinya untuk selanjutnya melakukan tindakan-tindakan

apapun menurut hukum yang perlu dan berguna bagi kepentingan
pemberi kuasa, termasuk upaya hukum banding dan kasasi, atau dengan
kata lain bahwa penerima diberi hak dengan seluas luasnya sepanjang
tidak bertentangan dengan ketentuan hukum yang bekerlaku guna
membela kepentingan pemberi kuasa dalam perkara tersebut diatas ;

Bahwa apabila PEMBERI KUASA mencabut surat kuasa ini harus

mendapat persetujuan dari Penerima Kuasa dan Pemberi kuasa harus
menyelesaikan seluruh kewajiban-kewajibannya sebagaimana yang telah
diperjanjikan bersama baik secara lisan ataupun tertulis ;

Demikian surat kuasa ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya dengan hak retensi serta hak subtitusi baik sebagai sebagian
maupun seluruhnya yang dikuasakan ini kepada lain orang.
Surat kuasa ini dapat disubtitusikan kepada pihak lain.

Lhokseumawe, 27 Desember 2023

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

T.ISKANDAR, S.H. SRI MULYANA

DANU HURMUJA, S.H.