SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Hikbal Sani

Tempat dan Tanggal Lahir : Sorkam, 14 November 2000

NIK : 1201031411000002

No. KK : 1201030612070004

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Dangol Lumban Tobing, Kelurahan Aek sitio-tio, Kecamatan Pandan,

Kabupaten Tapanuli Tengah, Provinsi Sumatera Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya ingin mengajukan pindah memilih ke Gampong Uteun Bayi,
Kecamatan Banda Sakti, Kota Lhokseumawe Provinsi Aceh dengan alasan "Bekerja diluar domisili" untuk
dapat dikeluarkan surat Model A-Surat Pindah Memilih.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan dengan sebenarnya.

14 Januari 2024 Yang membuat pernyataan

Hikbal Sani