SURAT PERNYATAAN JENIS KELAMIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GINTEN
Tempat Tanggal Lahir : OKU Timur, 20 September 1954
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT 004 RW 002 Desa Limansari
Kecamatan Buay Madang Timur Kabupaten OKU Timur

Adalah Ayah Kandung dari :

Nama Lengkap : SUSANTO

Tempat Tanggal Lahir : Lampung Utara, 12 Februari 1984
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : RT 004 RW 002 Desa Limansari
Kecamatan Buay Madang Timur Kabupaten OKU Timur

Dengan ini saya menyatakan anak saya tersebut diatas benar berjenis kelamin Laki – Laki .
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan jika saya melakukan kebohongan
dalam pernyataan ini saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan perundang-undangan yang
berlaku .

Liman Sari, 17 April 2023

Yang Membenarkan Yang Menyatakan

MUHROJI SOBIRIN GINTEN

Mengetahui
Kepala Desa Liman Sari

ABDUL ROHMAN, SH
 SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan:

Nama Lengkap : SUSANTO

Bin : KADINO
Tempat Tanggal Lahir : Lampung Utara, 12 Februari 1984
NIK : 1608121202840001
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : RT 004 RW 002 Desa Limansari
Kecamatan Buay Madang Timur Kabupaten OKU Timur

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah
dengan siapapun baik secara Agama, Hukum Adat, Maupun Negara dan benar-benar masih Jejaka.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tanpa ada
paksaan serta tekanan dari siapapun . Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak sesuai,
maka saya siap dibawa kehadapan hukum.

Liman Sari, 17 April 2023

Yang Membuat Pernyataan

SUSANTO

Mengetahui
Kepala Desa Liman Sari

ABDUL ROHMAN, SH