SURAT PERNYATAAN STATUS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : IRWAN BUNA
Bin : ALI BUNA
Nomor Induk Kependudukan : 7501011204940004
Temapat dan tanggal lahir : Limboto, 12/04/1994
Kewarganegaraa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Kel. Malahu Kec. Limboto
Nomor HP :

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya benar-benar berjenis kelamin LAKI LAKI
2. Sampai saat ini, saya benar-benar berstatus Duda Mati dan tidak terikat dalam
perkawinan yang sah dan resmi dengan siapapun atau dimanapun.
3. Saya tidak memberikan keterangan palsu kepada pihak pemerintah Desa / Kelurahan dan
KAU didalam persyaratan pernikahan saya dengan :
Nama Lengkap : LILIS OKTAVIANI NANI
Binti : YUSUF NANI
Nomor Induk Kependudukan : 7501104210970001
Tempat dan tanggal lahir : Gorontalo, 02-10-1997
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Desa tuladenggi Kec. Telaga Biru
4. Apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang saya berikan palsu atau menipu baik
disengaja atau tidak disengaja, maka segala beban akibat yang ditimbulkan menjadi
tanggung jawab jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar tanpa tekanan atau
unsur paksaan dari siapapun atau pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani di atas materai.

Limboto, 7 FEBRUARI 2023

Yang Membuat Pernyataan

IRWAN BUNA
SAKSI – SAKSI
LURAH MALAHU KEPALA LINGKUNGAN

CUN ADAM,SE ISAN RAHMAN

NIP. 19780628 201408 2 005