Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia

di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Abdul Hanan

Tempat, tanggal lahir : Bare Eleh, 31-12-1980
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S.1
Alamat : Bare Eleh Desa Aik Bual Kec. Kopang Kab.Lombok Tengah NTB
Nomor Telp./Handphone : 087856325434
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2022 dengan jenis ketenagaan Guru
Bahasa Inggris

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan: (sesuaikan dgn syarat)

1. Asli pasfoto terbaru berlatar belakang warna merah;

2. Asli KTP/Asli Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
3. Asli Ijazah dan transkrip nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan;
4. Asli Surat pernyataan Bebas Narkoba bermeterai Rp.10.000,-;
5. Asli Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja Kementerian Agama bermeterai
Rp.10.000,-.
6. Asli Surat pernyataan 5 poin bermeterai Rp.10.000,-.
7. Asli Surat pernyataan setia kepada UUD 1945, Pancasila, NKRI, dan Pemerintahan yang sah
bermeterai Rp.10.000,-.
8. Asli Surat izin tertulis dari Suami/Istri bagi yang sudah menikah atau Orang Tua/Wali bagi yang
belum menikah Bersedia Ditempatkan di seluruh wilayah NKRI bermeterai Rp.10.000,-.

Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi
http://sscasn.bkn.go.id. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di
kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di Pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Bare Eleh, 27-12- 2022

Mtr 10.000

ABDUL HANAN
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Abdul Hanan

Tempat, tanggal lahir : Bare Eleh, 31-12-1980
Agama : Islam
Alamat : Bare Eleh Desa Aik Bual Kec. Kopang Kab.Lombok Tengah NTB

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan
Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bare Eleh, 27-12- 2022

Yang membuat pernyataan,

Mtr 10.000

ABDUL HANAN
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Abdul Hanan

Tempat, tanggal lahir : Bare Eleh, 31-12-1980
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S.1
Alamat : Bare Eleh Desa Aik Bual Kec. Kopang Kab.Lombok Tengah NTB
Nomor Telp./Handphone : 087856325434
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan
dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata di
kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Bare Eleh, 27-12- 2022

Mtr 10.000

ABDUL HANAN
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Abdul Hanan

Tempat, tanggal lahir : Bare Eleh, 31-12-1980
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S.1
Alamat : Bare Eleh Desa Aik Bual Kec. Kopang Kab.Lombok Tengah NTB
Nomor Telp./Handphone : 087856325434
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar 1945,
Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bare Eleh, 27-12- 2022

Mtr 10.000

ABDUL HANAN
 SURAT IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Abdul Hanan

NIK : 5202093112800226
Tempat, tanggal lahir : Bare Eleh, 31-12-1980
Agama : Islam
Alamat : Bare Eleh Desa Aik Bual Kec. Kopang Kab.Lombok Tengah NTB
Nomor Telp./Handphone : 087856325434

Telah mendapatkan izin dari istri:

Nama : Juhaeratul Anwariyah
NIK : 520209711282068
Tempat, tanggal lahir : Lombok Tengah, 31-12-1982
Agama : Islam
Alamat : Bare Eleh Desa Aik Bual Kec. Kopang Kab.Lombok Tengah NTB
Nomor Telp./Handphone : 083875216196
Hubungan dengan pelamar : Suami

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai
dengan formasi yang dilamar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.

Bare Eleh, 27-12- 2022

Mtr 10.000

ABDUL HANAN JUHAERATUL ANWARIYAH