SURAT LAMARAN CPPPK

Kepada Yth. Menteri Agama Republik Indonesia di Jakarta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs. Mahsun
Tempat, tanggal lahir : Demak, 1 Desember 1966
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : SI PAI IAIN Walisongo Semarang
Alamat : Desa Bonangrejo RT 05 RW 01 Kec. Bonang Kab. Demak.
Nomor Telp./Handphone : 081225340085

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2022 dengan jenis ketenagaan Guru
Al-Qur’an Hadits*)
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:
1. Asli pasfoto terbaru berlatar belakang warna merah;
2. Asli KTP/Asli Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
3. Asli Ijazah dan transkrip nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang
dipersyaratkan;
4. Asli Surat pernyataan Bebas Narkoba bermeterai Rp.10.000,-;
5. Asli Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja Kementerian Agama bermeterai
Rp.10.000,-.
6. Asli Surat pernyataan 5 poin bermeterai Rp.10.000,-.
7. Asli Surat pernyataan setia kepada UUD 1945, Pancasila, NKRI, dan Pemerintahan yang sah
bermeterai Rp.10.000,-.
8. Asli Surat izin tertulis dari Suami/Istri bagi yang sudah menikah atau Orang Tua/Wali bagi
yang belum menikah Bersedia Ditempatkan di seluruh wilayah NKRI bermeterai Rp.10.000,-.

Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi
http://sscasn.bkn.go.id. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di
kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Demak, 26 Desember 2022

Drs. Mahsun
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs. Mahsun

Tempat dan Tanggal Lahir : Demak, 01 Desember 1966
Agama : Islam
Alamat : Desa Bonangrejo RT 05 RW 01 Kec. Bonang, Kab. Demak

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2. 2 (dua) tahun atau lebih; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan
Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Demak, 26 Desember 2022

Yang membuat pernyataan,

Drs. Mahsun
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs. Mahsun

Tempat, tanggal lahir : Demak, 1 Desember 1966
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : SI PAI IAIN Walisongo Semarang
Alamat : Desa Bonangrejo RT 05 RW 01
Kecamatan Bonang
Kabupaten Demak
Nomor Telp./Handphone : 081225340085

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan
dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata di
kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demak, 26 Desember 2022

Drs. Mahsun
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs. Mahsun

Tempat, tanggal lahir : Demak, 1 Desember 1966
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : SI PAI IAIN Walisongo Semarang
Alamat : Desa Bonangrejo RT 05 RW 01
Kecamatan Bonang
Kabupaten Demak
Nomor Telp./Handphone : 081225340085

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar
1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Demak, 26 Desember 2022

Drs. Mahsun
 SURAT IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (Pelamar) : Drs. Mahsun

NIK : 3321120112660001
Tempat, tanggal lahir : Demak, 1 Desember 1966
Agama : Islam
Alamat : Desa Bonangrejo RT 05 RW 01
Kecamatan Bonang
Kabupaten Demak
Nomor Telp./Handphone : 081225340085

Telah mendapatkan izin dari (suami/istri/orang tua/wali):

Nama : Deny Rahmawati

NIK : 3321125009770003
Tempat, tanggal lahir : Jepara, 10 September 1977
Agama : Islam
Alamat : Desa Bonangrejo RT 05 RW 01 Kecamatan Bonang Kabupaten
Demak
Nomor Telp./Handphone : 08122823423
Hubungan dengan pelamar : Istri

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai dengan
formasi yang dilamar. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Demak, 26 Desember 2022

Drs. Mahsun Deny Rahmawati

 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM MIFTAHUL FALAH BETAHWALANG
NOMOR : AHU - 4119.AH.01.04.Tahun 2013
AKTE NOTARIS NO.01/1-5-2013
MTs MIFTAHUL FALAH
STATUS TERAKREDITASI B TAHUN 2021
Alamat : Jl.Kauman No. 16 E Betahwalang Bonang Demak No.HP: 0821 3842 3483 Pos.59552

Surat Keterangan Melaksanakan Tugas Mengajar

Nomor: 43.01/MTs-MFB/210/XII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Abdul Haris, S.Pd.I.

NIP : -
Jabatan : Kepala Madrasah MTs Miftahul Falah Betahwalang

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa:

1. Guru atas nama: Drs. Mahsun lahir di Demak pada tanggal 01 Desember 1966 aktif
melaksanakan tugas sebagai guru Mata Pelajaran Al-Qura’an Hadits.
2. Guru yang namanya tercantum pada diktum nomor (1) di atas telah melaksanakan tugas
mengajar sejak tgl 13 Juli 1992 – Sekarang.
3. Guru tersebut di atas telah tersertifikasi dengan nomer Sertifikat Pendidik 060971103111.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Demak, 26 Desember 2022

Abdul Haris, S.Pd.I

NIP. -