PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

TK SINAR EMPANG BAKA
Jl. Lorong An-Nur Desa Baka

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : WIRIYATI M. SAWANI
NIP : 19710414 200212 2 004
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : TK Sinar Empang Baka
Alamat : Desa Baka Kecamatan Tinangkung Kabupaten Banggai
Kepulauan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :
Nama : ASNIATI A. KOIDA, S.Pd
Nomor Identitas KTP : 7207046401830001
Tempat dan Tanggal Lahir : Bakalan, 24 Januari 1983
Agama : Islam
Pendidikan : S1 PGTK
Jabatan Yang dilamar : Guru Kelas
Unit Kerja Penempatan : TK Sinar Empang Baka
Alamat : Desa Baka, Kec. Tinangkung Kab. Banggai Kepulauan

Adalah benar pernah/masih mengajar secara terus-menerus selama 7 Tahun di TK Sinar

Empang Baka dari tahun 2015 sampai saat ini.
Apabila di kemudian hari di ketahui bahwa pernyataan ini tidak benar saya siap dituntut
dimuka hokum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan dari siapapun.

Baka, 02 November 2022

Yang Membuat Pernyataan
Kepala Sekolah

WIRIYATI M. SAWANI
NIP. 19710414 200212 2 004
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ASNIATI A. KOIDA, S.Pd
Tempat dan Tanggal Lahir : Bakalan, 24 Januari 1983
Agama : Islam
Alamat : Desa Baka, Kec. Tinangkung Kab. Banggai Kepulauan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak dipidana dengan pidana penjara berdasar kanputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha
Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Baka, 02 November 2022

Yang Membuat Pernyataan,

ASNIATI A. KOIDA, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN DATA DAN DOKUMEN

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : ASNIATI A. KOIDA, S.Pd
Nomor Identitas KTP : 7207046401830001
Tempat dan Tanggal Lahir : Bakalan, 24 Januari 1983
Agama : Islam
Pendidikan : S1 PGTK
Jabatan Yang dilamar : Guru Kelas
Unit Kerja Penempatan : TK Sinar Empang Baka
Alamat : Desa Baka, Kec. Tinangkung Kab. Banggai Kepulauan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa semua data-data dan dokumen-
dokumen persyaratan yang saya unggah melalui https://sscasn.bkn.go.id pada saat pendaftaran
Seleksi CASN Kabupaten Banggai Kepulauan Tahun Anggaran 2021 adalah benar dan sesuai
dengan dokumen aslinya.
Apabila di kemudian hari diketahui bahwa data-data dan dokumen-dokumen yang saya
unggah pada saat pendaftaran ternyata palsu saya siap diberhentikan tidak dengan hormat dari
CASN Kabupaten Banggai Kepulauan dan siap menerima konsekuensi hokum sesuai dengan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar dan
tanpa paksaan dari siapapun.

Baka, 02 November 2022

Yang Membuat Pernyataan,

ASNIATI A. KOIDA, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ASNIATI A. KOIDA, S.Pd
Nomor Identitas KTP : 7207046401830001
Tempat dan Tanggal Lahir : Bakalan, 24 Januari 1983
Agama : Islam
Pendidikan : S1 PGTK
Jabatan Yang dilamar : Guru Kelas
Unit Kerja Penempatan : TK Sinar Empang Baka
Alamat : Desa Baka, Kec. Tinangkung Kab. Banggai Kepulauan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia menandatangani dan
menjalankan dengan sungguh-sungguh apa yang menjadi ketentuan isi dari Kontrak Kerja
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja, kelak ketika saya diangkat menjadi Calon PPPK
JF Guru.
Apabila dikemudian hari saya melanggar ketentuan dari Kontrak Kerja saya siap
diberhentikan/diputuskontrak dari Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) JF Guru.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar dan
tanpa paksaan dari siapapun.

Baka, 02 November 2022

Yang Membuat Pernyataan,

ASNIATI A. KOIDA, S.Pd